¿Cuáles son las bases científicas del método neurocognitivo?

Una teoría es un conjunto de conocimientos estructurados capaces de permitir al investigador procesar los problemas que ofrece la naturaleza, interpretar los datos, construir hipótesis y producir predicciones, por lo que está en constante evolución, ya que es capaz de cambiar en función de los nuevos descubrimientos y refutaciones.

Neuroplasticidad

Espasticidad

Representaciones corticales

 El profesor Perfetti ha enriquecido la teoría de la rehabilitación al considerar el componente cognitivo de la acción, en un momento en que muchas otras ramas de la ciencia ampliaban sus horizontes en el aspecto cognitivo, desde la neurofisiología hasta la psicología pasando por la cibernética. Los estudios neurofisiológicos ya no se realizaban únicamente en sujetos fallecidos que habían sufrido lesiones a distintos niveles del sistema nervioso central para estudiar sus funciones reflejas, sino en sujetos despiertos que podían aportar nuevos datos sobre el comportamiento y sobre el papel de la conciencia y la cognición.

Estas nuevas aportaciones permitieron al rehabilitador considerar las funciones mentales en el ejercicio, además de las funciones reflejas estudiadas hasta entonces y que habían inspirado las técnicas neuromotoras. Un nuevo paradigma científico permitió explorar aspectos hasta ahora inaccesibles del sistema nervioso y el comportamiento, como la plasticidad cerebral, las representaciones corticales del cuerpo y la acción, y los comportamientos adaptativos del organismo tras un accidente cerebrovascular que provoca espasticidad.

Es de fundamental importancia para el rehabilitador profundizar en el tema de la neuroplasticidad porque la recuperación que pueda lograr con su paciente dependerá de las capacidades plásticas del sistema nervioso y de las formas en que se pueda explotar terapéuticamente esta propiedad del organismo.

Neuroplasticidad

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 Durante la década de los 80, brillantes investigadores como Micheal Merzenich, Jenkins, Recanzone y otros realizaron una serie de estudios sobre la plasticidad cortical, cuyos resultados fueron de gran relevancia para el mundo de la rehabilitación. Demostraron que las representaciones del cuerpo en el córtex eran susceptibles de ser modificadas, pudiendo ampliar su superficie y encogerla en función de la experiencia a la que se sometieran los sujetos. 

Cuando dichas experiencias exigían a los sujetos que resolvieran problemas en los que tenían que percibir y aprender a través de su cuerpo en lugar de simplemente moverlo de forma repetitiva, se producían cambios en el córtex y mejoraba el rendimiento sensoriomotor. Esta fascinante línea de investigación permite al fisioterapeuta organizar la terapia de manera que el paciente no sea llamado simplemente a producir baterías de movimientos estereotipados, sino que se vea involucrado en un problema cuya resolución requiere no sólo la fragmentación del cuerpo, sino también el uso de las propias facultades mentales, todo ello encaminado a obtener el aprendizaje de una acción motora con características más evolucionadas que las que en el periodo post-ictus, a través de compensaciones y sinergias, la enfermedad es capaz de implementar.

Espasticidad

Una de las contribuciones más importantes de Carlo Perfetti a la ciencia de la rehabilitación es el estudio de la espasticidad después del ictus. Actualmente, la mayoría de los estudios publicados sobre el tema de la espasticidad comienzan sus introducciones señalando que el término espasticidad ya no puede representar correctamente las alteraciones motoras de los pacientes con hemiparesia, ya que no se trata de un fenómeno único, sino de un complejo de fenómenos distintos. Ya en los años 70, el científico italiano intuyó la importancia de desglosar el fenómeno de la espasticidad en varios componentes neurofisiológicos distintos […Hasta ahora somos capaces de distinguir cuatro de ellos…], dijo, insinuando la posibilidad de que la ciencia identifique otros nuevos en el futuro.

  • Reacción anormal al estiramiento

  • Irradiación anormal

  • Patrones elementales

  • Déficit de reclutamiento de unidades motoras

En base a esta distinción, también se modificó el ejercicio, de hecho en relación a la reacción al estiramiento fue efectivo no pedir al paciente que participara en la acción con contracciones musculares visibles para permitirle aprender a controlar este componente de la patología, esta modalidad se conoce como modalidad de primer grado. El segundo grado es cuando el paciente ya ha aprendido a manejar la contracción refleja de los músculos cuando se estira y ya puede participar en la acción del ejercicio produciendo movimientos con la guía del terapeuta precisamente para aprender a controlar un fenómeno más incluido en la espasticidad: la irradiación anormal que coincide con la aparición de contracciones involuntarias de los músculos no implicados directamente en la acción. 

Un ejemplo de irradiación anormal es la rigidez del brazo durante el acto de levantarse de la silla. El tercer grado corresponde a la posibilidad de que el paciente incluya más componentes físicos y cognitivos en la acción del ejercicio, para aprender a superar patrones elementales e influir en la calidad y cantidad de las contracciones musculares.

Representaciones corticales

La historia del estudio de las representaciones corticales del cuerpo y de la acción tiene raíces profundas, pero es posible identificar entre las primeras aportaciones científicas la del cirujano francés Paul Broca, que identificó en el hemisferio izquierdo, y más concretamente en el lóbulo frontal posteroinferior, una región que hoy lleva su nombre, responsable de ciertas funciones ejecutivas del habla. 

A partir de esa aportación, ha sido posible localizar con creciente precisión diversas funciones en el encéfalo, incluidas las relacionadas con el cuerpo en acción, como en el caso de los estudios del cirujano canadiense Wilder Penfield, que en 1937 logró cartografiar en el córtex territorios sobre los que se proyectaba la información del cuerpo y otros responsables de los movimientos de los distintos segmentos corporales. Homúnculo motor y homúnculo sensorial fueron los nombres dados a las representaciones gráficas de estos mapas, que parecían representar a un hombre en el cerebro.

 A lo largo del siglo pasado, esta visión homuncular de las vías dedicadas entre el cerebro y el cuerpo fue superada por estudios posteriores que revelaron una arquitectura de representaciones mucho más compleja, como en el caso de los estudios de Strick y Preston, que en 1982 demostraron que cada parte del cuerpo tenía dos representaciones y no sólo una como había demostrado Penfield, y que la razón de esta doble representación radica en la necesidad del cuerpo de acceder a más de una zona del cerebro en función de las diferentes informaciones con las que el sujeto entra en contacto para realizar una determinada acción, concretamente en las investigaciones de ambos científicos se trataba de información cinestésica (relacionada con el movimiento) y táctil. 

En 1986 Henry J. Gould III descubrió que existían múltiples representaciones para cada parte del cuerpo y que la conformación no seguía un patrón somatotópico como en la representación de Penfield y Boldrey, sino una arquitectura en mosaico y «fracturada», orientando el análisis de la acción hacia una perspectiva funcional, ayudando a considerar el cuerpo como un todo y no analizando el comportamiento según sus componentes exclusivamente biomecánicos. En última instancia, en el cerebro no están los músculos o las articulaciones individuales, como sugiere la primera imagen de Penfield, sino que la informatividad construida a través de toda la superficie receptora del cuerpo y su integración asumen un significado relevante, estos conocimientos científicos han permitido al rehabilitador considerar la información como un núcleo de las prácticas del rehabilitador. 

Estudios aún más recientes realizados por Micheal Graziano, de la Universidad de Princeton, han demostrado que los movimientos producidos por la estimulación eléctrica prolongada del córtex tienen un significado funcional y etológico (es decir, relacionado con la especie), ya que el sujeto no mostraba simplemente movimientos aislados de un segmento, sino que expresaba gestos significativos que implicaban varias partes del cuerpo, como en el experimento del mono que, independientemente de la posición de partida del miembro superior, ante la estimulación de la zona de interés, dirigió la mano frente a la boca y procedió a los movimientos de masticación, una aportación que vuelve a situar al rehabilitador ante la cuestión del significado que debe asumir la experiencia terapéutica para el paciente.

Rehabilitador neurocognitivo con más de 20 años de experiencia, alumno del profesor Perfetti, docente de la Universidad de la Sapienza Roma, director de la clínica de rehabilitación neurocognitiva Stroke therapy revolution y director de la Neurocognitive Academy.
Valerio Sarmati
Autor

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