ISQUEMIA CEREBRAL Es importante reconocer los síntomas y las causas de una isquemia cerebral pero principalmente reconocer las diferencias de una enfermedad …
El derrame cerebral es una de las causas del ictus, como profesionales de la rehabilitación, es nuestro deber estar al tanto qué nos dice la evidencia científica sobre este tema tan importante, empecemos por más lógico, definir qué es:
¿QUÉ ES UN DERRAME CEREBRAL?
Quiero comenzar aclarando que, existe un debate en la ciencia sobre el término.
Para algunos “Derrame” tiene el mismo significado de “hemorragia”, palabra que quizás solemos asociar más fácilmente con el problema. En el internet esto puede generar confusión, según algunas páginas existe una diferencia, como es el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) , quien menciona que el derrame cerebral ocurre cuando hay una interrupción en el flujo sanguíneo que debe viajar al cerebro, mientras que la hemorragia sucede cuando la sangre se esparce por el tejido cerebral, es decir, trata los términos de “Derrame” y “Hemorragia” de manera diferente.
Según nuestro diccionario RAE del castellano, La noción de derrame se utiliza como sinónimo de derramamiento: el proceso y el resultado de derramar (verter un líquido o algo pequeño), asimismo, su hablando sobre raíz desde el latín, significa “alejamiento” + “ramus” , es decir salir de la rama, cómo un líquido que sale de su lugar, por lo tanto, lo correcto es llamar “Derrame” al tipo de ACV de origen hemorrágico. Aclaramos que SÍ, significan lo mismo. Derrame es igual a hemorragia. Sin embargo, en este artículo conversaremos sobre el ACV mencionando sus tipos: isquémico y hemorrágico, sin entrar en debates sobre dichas palabras.
En resumen, la enfermedad cerebrovascular, es la alteración del flujo de oxígeno que llega al cerebro a través de las arterias encargadas de esta función, se puede producir por una obstrucción de las mismas o por una rotura, que evita que el oxígeno llegue a las zonas cerebrales destinadas, zonas que son invadidas por la sangre, siendo en este último caso, un derrame cerebral.
Pero como mencioné, acá hablaremos del ACV isquémico y hemorrágico, para no confundir
TIPOS DE ATAQUE CEREBRAL
Enfermedad cerebrovascular isquémica: Cómo mencioné anteriormente, es la oclusión de uno de los vasos sanguíneos que transporta oxígeno a través de la sangre al sistema nervioso, según la clasificación Trial Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) que se utiliza para subdividir las categorías de ictus isquémicos, se incluyen entre las causas principales cardioembolias, oclusión de vasos pequeños, aterosclerosis de arterias grandes y trastornos cerebrovasculares de etiología indeterminada.
En el artículo científico de Channing Hui, se menciona lo siguiente:
“En la trombosis, hay un proceso obstructivo que impide el flujo de sangre a algunas regiones del cerebro. Los factores de riesgo incluyen enfermedad aterosclerótica, vasculitis o disección arterial. Los eventos embólicos ocurren cuando hay un coágulo que se originó en otro lugar del cuerpo. Más comúnmente, la fuente del coágulo es la válvula o las cámaras del corazón, por ejemplo, cuando se forma un coágulo dentro de las aurículas en la fibrilación auricular y se desplaza hacia el suministro vascular arterial. Otras causas menos frecuentes incluyen émbolos venosos, sépticos, aéreos o grasos”
Aunque esto parezca obvio, nuestro encéfalo respira, a través de los capilares sanguíneos y las glias, quienes llevan el oxígeno a los tejidos, un accidente isquémico es como si estuvieran ahogando o ahorcando zonas específicas de nuestro cerebro, luego de un periodo de tiempo sin oxígeno, las células cerebrales comenzarán a morir, desatando una serie de eventos fisiopatológicos llamados “cascada isquémica” y la persona que lo padece tendrá los signos y síntomas característicos de un ictus. Podemos decir que, el oxígeno es la gasolina, y sin gasolina, no funciona, no solo no funciona, las neuronas mueren rápidamente.
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CASCADA ISQUÉMICA: ¿QUÉ LE SUCEDE AL TEJIDO EN AUSENCIA DE OXÍGENO?
El Dr. Marco Lizano Salas, nos comenta en su artículo la fisiopatología de la cascada isquémica, cito textualmente:
“El accidente cerebrovascular isquémico es desencadenado por una serie de procesos bioquímicos producto de la interrupción del flujo sanguíneo del cerebro. Involucra una mezcla compleja de diferentes acontecimientos biomoleculares que se originan y desarrollan a través de la cascada isquémica, generando excitotoxicidad, que en conjunto desencadenan la lesión celular irreversible. El estudio y comprensión de los diferentes procesos fisiopatológicos que ocurren en esta cascada permite conocer la síntesis de esta patología para poder desarrollar herramientas que le faciliten al clínico el diseño de estrategias de neuroprotección y detección anticipada para prevenir las consecuencias de la misma.”
En resumen estos procesos son:
-Disminución del ATP.
-Despolarización alterada de la membrana celular nerviosa.
-Alteraciones en el glutamato (el neurotransmisor excitatorio más abundante del sistema nervioso central)
-Alteraciones en los receptores celulares.
-Excitotoxicidad.
Lizano Salas, continúa acotando que “Estos cambios ocasionan edema tisular y aumento del volumen celular, generando lisis celular osmótica o muerte por necrosis temprana en el foco isquémico. El Glu se acumula en el espacio sináptico al no ser reciclado por los astrocitos e induce a otros procesos dañinos, conduciendo a un incremento en el flujo de calcio a las neuronas, mediador principal en el proceso de excitotoxicidad (1). La excitotoxicidad se define como un mecanismo en el cual se promueve la muerte celular a través de sobre-activación de los receptores glutamatérgicos o de cualquiera de sus análogo”
Por lo que podemos decir que, la isquemia es como envenenar nuestro sistema nervioso.
Accidente cerebrovascular o derrame hemorrágico: Una hemorragia es la rotura de un vaso sanguíneo que ocasiona la salida brusca de la sangre en el tejido. Cuando una arteria cerebral se rompe se detiene el flujo sanguíneo hacia las zonas destinadas, la sangre inunda el tejido y se produce la “hemorragia”, es importante acotar, que las células nerviosas de un cerebro sano nunca están en contacto con la sangre, pues esta es sumamente tóxica para los tejidos, y cuando sucede, se producen al igual que en la isquemia, desequilibrios químicos que alteran el funcionamiento sináptico. Con respecto a su gravedad, Escudero en su artículo menciona que “La hemorragia cerebral es mucho menos frecuente que el ictus isquémico, pero presenta una mayor mortalidad y morbilidad, siendo una de las primeras causas de discapacidad grave. Este trastorno no es un fenómeno monofásico que ceda inmediatamente, ya que el hematoma continúa aumentando en las primeras 24 horas. Por esta razón, y por las características propias de la enfermedad, son pacientes graves que requieren ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos donde se debe realizar la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria, además de un estricto control del nivel de conciencia y el resto de parámetros habituales de neuromonitorización”
TIPOS DE ACV HEMORRÁGICOS:
Clásicamente las hemorragias cerebrales se dividen en 2 tipos, subaracnoidea y cerebral, la cerebral según su topografía se sub-clasifica en intracerebral o intraparenquimatosa, e interventricular.
¿QUÉ ES EL ESPACIO SUBARACNOIDEO?
Las meninges son las membranas que recubren y protegen el tejido encefálico y la médula espinal, de superficial a profundo se dividen en Duramadre, aracnoides y piamadre, siendo el espacio subaracnoideo el que se encuentra por debajo de la aracnoides, es decir, el espacio entre la aracnoides y la piamadre, se conoce como “subaracnoideo”. En este, suelen ocurrir hemorragias causantes de accidentes cerebrovasculares.
¿QUÉ ES EL PARÉNQUIMA CEREBRAL?
En resumen es el tejido cerebral, constituido por las neuronas, células gliales y vasos sanguíneos, que en conjunto le otorgan la estructura compleja a la corteza.
¿QUÉ ES EL ESPACIO INTERVENTRICULAR?
Consiste en canales interconectados entre sí dentro del cerebro, que le ofrecen continuidad al espacio sub-aracnoideo. Nuestro cerebro, cuenta con 4 ventriculos, 2 laterales, y el 3er y 4to ventrículo. En ellos, fluye el líquido cefalorraquídeo, por lo que una obstrucción de estas cámaras de conexión por una hemorragia o cualquier otra causa, puede ser sumamente grave y traer consecuencias tales como hidrocefalia, encefalitis y meningitis.
CAUSAS PRINCIPALES DE UN DERRAME HEMORRÁGICO:
En el artículo de Ruiz Ares, del servicio de Neurología y Centro de Ictus. Instituto de investigación Sanitaria del Hospital UniversitarioLa Paz en Madrid. España, mencionan que “El principal factor de riesgo es la hipertensión arterial, pero tiene otras causas, destacando la angiopatía amiloide en sujetos de mayor edad y el uso de anticoagulantes”
Irimia, perteneciente al departamento de neurología en la clínica de la Universidad de Navarra en Pamplona, España, afirma que “La hemorragia intracerebral consiste en la extravasación de sangre por rotura de un vaso dentro del parénquima encefálico, y la causa más frecuente es la hipertensión arterial. La HSA se produce por la extravasación de sangre, generalmente arterial, en el espacio subaracnoideo y la causa más frecuente es la rotura de una formación aneurismática. “
Pero, por qué la hipertensión arterial, ocasiona la rotura de un aneurisma o de un vaso sanguíneo?
Imaginemos las arterias cerebrales como una tubería por donde fluye un líquido, en este caso, la sangre, cuando la presión arterial es alta, las paredes de esta “tubería” se engrosan, estrechando el espacio y diámetro de las mismas, pero el flujo de sangre continúa con fuerza, debilitando las paredes arteriales hasta que se rompen, lo cuál puede ser más factible en presencia de un aneurisma cerebral. Por otro parte, la presión arterial alta, aunado al estrechamiento que se produce, evita el flujo sanguíneo apropiado, y es por esto que en presencia de un coágulo sanguíneo, se obstruye la vía por donde circula ocasionando un ataque isquémico.
Es por esto, que la hipertensión arterial mal controlada, es el principal factor de riesgo de un ataque hemorrágico, información que podemos corroborar en el artículo de Daniel Woo “Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke”
¿QUÉ LE SUCEDE A NUESTRO CEREBRO CUANDO ENTRA EN CONTACTO CON LA SANGRE?
Me gustaría conversar en este punto sobre el artículo científico de Kamalova Malika Ilkhomovna, Asistente del Departamento de Anatomía Humana y Topografía Quirúrgica del Instituto Médico Estatal de Samrkand, Uzbekistán y de Islamov Shavkat Eriyigitovich Doctor en Ciencias Médicas del Departamento de Examen Forense y Anatomía Patológica, Instituto Médico de Samarcanda, Uzbekistán. En síntesis, evaluaron macro y microscópicamente el tejido cerebral de 50 personas que murieron tras un accidente cerebrovascular hemorrágico, “En caso de alteración de la circulación sanguínea cerebral en forma de accidente cerebrovascular hemorrágico, se desarrollan procesos distróficos, disregenerativos e inflamatorios en el sistema vascular”. Esta premisa mencionada por los autores nos indica que la reacción inflamatoria producida por la rotura de la arteria afectada, produce un edema en el tejido circundante, afectando también la neuroglía.
“En el tejido cerebral, las arterias y las arteriolas se encuentran en las capas corticales superficiales y debajo de las membranas meníngeas. En el caso de este tipo de accidente cerebrovascular, se observa que en la pared de la arteria se aplana, se descama las células endoteliales y se forman defectos superficiales en forma de ausencia de células que cubren la membrana basal. La membrana elástica se engrosa debido al aflojamiento y ondulación de haces fibrosos individuales. Tal aflojamiento del elástico de las fibras conduce a la separación de la capa muscular de la pared del vaso. La capa de músculo liso de la pared de la arteria tiene un grosor desigual debido a la hipertrofia de algunas áreas y la atrofia de otras áreas. En la circunferencia de la arteria en el tejido se forma un espacio de edema con descomposición y destrucción de la materia cerebral”
A pesar del edema, la reacción inflamatoria y la destrucción de la materia del tejido nervioso, es sabido que una arteria irriga diferentes zonas del cerebro, quienes serán alimentadas de oxígeno a través de las ramas comunicantes de otras arterias cerebrales.
¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE SUFRIR UN ATAQUE CEREBROVASCULAR DE TIPO ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?
Parálisis de un lado del cuerpo. (Hemiplejía)
-Puede haber trastornos de la deglución.
-Posibles trastornos del lenguaje. (Afasia)
-Dificultad o imposibilidad motora.
-Trastornos sensitivos.
-Alteración de los reflejos osteotendinosos.
Es importante acotar, que tanto la lesión isquémica como hemorrágica, tienen un núcleo central, es decir, un territorio que ha sido afectado específicamente, dicho territorio posee una especie de “borde” o “frontera” que en el caso de lesiones isquémicas es llamado “área de penumbra isquémica” y en los hemorrágicas “Edema perilesional”. En ambos casos, con el paso de los primeros días y semanas tras el accidente cerebrovascular, puede haber una reducción de estos elementos, haciendo que la persona afectada mejore sus funciones, este es uno de los factores que explica el porqué el paciente en los primeros días tras la lesión tiene una situación más grave de la real.
¿Cómo se ve un derrame?
Para el diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, se utilizan estudios de imagen de alta calidad, como lo son la tomografía y la resonancia magnética transcraneal.
Referencia
Patrones de infarto cerebral, “ACA, MCA, PCA” hacen referencia a arteria cerebral anterior, media y posterior, que irrigan el encéfalo en forma de “mariposa”.
Manifestaciones clínicas de las hemorragias intracerebrales según el Atlas de neuroanatomía de Frank Netter.
FACTORES PREDISPONENTES PARA SUFRIR UN ATAQUE CEREBROVASCULAR.
-Hipertensión arterial no controlada.
-Diabetes.
-Tabaquismo.
-Alcoholismo.
-Estrés excesivo.
-Malformaciones arteriovenosas congénitas.
-Aneurismas.
-Valores elevados de colesterol y triglicéridos.
-Sedentarismo.
-Es más común en hombres que en mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA DEL DERRAME CEREBRAL
La organización mundial de la salud (OMS) en su artículo publicado sobre las 10 principales causas de muerte a nivel mundial entre 2000 y 2019, posición al accidente cerebrovascular como la 2da causa de muerte más común.
Algunos datos alarmantes:
-Cada 40 segundos, alguien en Estados Unidos sufre un derrame cerebral. Cada 3,5 minutos, alguien muere de un derrame cerebral.
-Cada año, lo normal es que más de 795,000 personas en los Estados Unidos tengan un derrame cerebral. Alrededor de 610.000 de estos son primeros o nuevos accidentes cerebrovasculares.
-Alrededor de 185,000 accidentes cerebrovasculares, casi 1 de cada 4, se encuentran en personas que han tenido un accidente cerebrovascular anterior.
-Alrededor del 87% de todos los accidentes cerebrovasculares son accidentes cerebrovasculares isquémicos, en los que se bloquea el flujo de sangre al cerebro.
-Los costos relacionados con los accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos ascendieron a casi $53 mil millones entre 2017 y 2018. Este total incluye el costo de los servicios de atención médica, los medicamentos para tratar los accidentes cerebrovasculares y los días de trabajo perdidos.
-El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo. El accidente cerebrovascular reduce la movilidad en más de la mitad de los sobrevivientes de accidente cerebrovascular de 65 años o más, afectando su salud.
DERRAME CEREBRAL Y EL EMBARAZO
La preeclampsia es un trastorno caracterizado por la presión arterial alta (hipertensión) que puede presentarse durante el embarazo. Aunque es un evento poco frecuente, es la causa más frecuente de hemorragias cerebrales en el periodo de tiempo de recuperación del aparato reproductor femenino post parto. Para evitarlo, es importante mantener un contacto estrecho con el médico tratante y realizar seguimiento durante el embarazo con fines preventivos.
RELACIÓN CON LA DIABETES
La diabetes es una afección que puede afectar el sistema cardiovascular y aumentar el riesgo de enfermedad cardiaca (El infarto al miocardio es el más común). Si se sospecha de una enfermedad cardiaca o cardiopatía, es importante buscar tratamiento de inmediato, incluso si los síntomas parecen normales. El dolor de cabeza puede ser un síntoma de un ataque cerebral o un signo de que algo no está funcionando correctamente en el cuerpo. Si se experimenta dolor de cabeza, especialmente si es intenso o recurrente, es importante buscar atención médica inmediata. Si se sospecha de un ataque cerebral, es crucial llamar al 9-1-1 de inmediato para recibir tratamiento de emergencia. Con un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado, es posible reducir el riesgo de complicaciones graves y mejorar la calidad de vida. No ignore los signos de una afección cardiaca o cerebrovascular y busque atención médica de inmediato si experimenta dolor o síntomas preocupantes. Su salud es lo más importante y merece ser cuidada adecuadamente.
DERRAME CEREBRAL Y EL COVID 19
Sin duda la pandemia sufrido por el Covid-19 cambió al mundo, un hecho reciente del cuál todavía no nos recuperamos por completo, las investigaciones científicas sobre las posibles consecuencias a largo plazo todavía no están bien definidas, son insuficientes, sin embargo, algunos artículos nos indican que las personas que han sufrido COVID-19 tienen mayor riesgo de eventos trombóticos y mortalidad. Los médicos han considerado regimenes de anticoagulantes para ello. Para mi, un dato importante y alarmante es el hecho de que Siddhant Dogra, en su artículo “Hemorrhagic stroke and anticoagulation in COVID-19” manifiesta que el rango de edad de estos pacientes va de los 13 a los 18 años, lo cuál me lleva a desarrollar el siguiente punto:
EL ACV EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Aunque la tasa de ictus aumenta luego de los 60 años, es sorprendente y lamentable que también pueda ocurrir en niños y adolescentes, aunque no es común, es algo que puede suceder, como profesional he tenido la oportunidad de trabajar con 2 niños de 9 y 11 años que sufrieron un ACV durante su infancia, debo decir que la recuperación afortunadamente fue bastante rápida. Para mi, es un tema sensible, me llena de tristeza pensar que alguien tan joven pueda sufrir un ictus, sin embargo, al mismo tiempo, me llena de motivación para ser mejor persona y rehabilitador en pro de su recuperación.
“El accidente cerebrovascular puede ocurrir a cualquier edad o etapa de la vida. Aunque comúnmente se piensa que es una enfermedad entre los ancianos, es importante resaltar el hecho de que también afecta a bebés y niños. En ambas poblaciones, los accidentes cerebrovasculares tienen una alta tasa de morbilidad y mortalidad.”
“Los factores de riesgo más relevantes para la aparición de ictus en niños son las vasculopatías, las infecciones, las causas cardíacas y las coagulopatías. Otros factores de riesgo incluyen, entre otros, enfermedades hematológicas, enfermedades renales, abuso infantil, enfermedades autoinmunes, trastornos metabólicos y traumatismo craneoencefálico” –Mary Hollist.
RECUPERACIÓN DE UN DERRAME CEREBRAL
La buena noticia es que es posible recuperarse de un derrame cerebral, existen diferentes métodos de rehabilitación, entre los más utilizados tenemos por ejemplo la hidroterapia, terapia de entrenamiento de la fuerza muscular, ejercicios aeróbicos, uso de bicicletas estáticas y caminadora, barras paralelas, repeticiones de movimientos, terapia en espejo, electroterapia… Todas estos métodos tienen un denominador común, dejan de lado la activación de nuestro cerebro, ya que están enfocadas en el movimiento del cuerpo, es lógico pensar que como tenemos una parálisis de un lado del cuerpo, la solución es forzar su movimiento, sin embargo, recordemos que la lesión ocurrió en el sistema nervioso central, en el cerebro, por lo cuál lo más apropiado para lograr la recuperación sería involucrarlo en el proceso y en los ejercicios a utilizar, si deseas indagar sobre este tema, te invito a ver este video sobre la plasticidad cerebral .
TERAPIA NEUROCOGNITIVA
Es un método de rehabilitación que se basa en activar los procesos cognitivos para mejorar la calidad del movimiento e incidir positivamente en la recuperación post derrame cerebral, su creador Carlo Perfetti, inspirado por diversos autores como Lurija, Von Monakov, Oliver Sacs, etc… Menciona que la calidad de la recuperación depende de la activación de los procesos cognitivos, la modalidad y forma de su activación, y que esta debe ser vivida como un proceso de aprendizaje. Para ello, es importante involucrar y educar a la familia y paciente sobre cómo puede realizar ejercicios que le permitan utilizar sus procesos cognitivos para devolverle la autonomía y control a su cuerpo tras el daño ocurrido. La diferencia entre la terapia neurocognitiva y otros métodos de tratamiento, radica en que en los ejercicios se utilizarán herramientas tales como el problem solving, que consiste en resolver un problema perceptivo durante su ejecución, de esta manera, conseguimos activar la atención del paciente sobre la zona afectada, además, buscando devolver el protagonismo a las informaciones del cuerpo que se han afectado tras la lesión, el usuario debe tener los ojos vendados mientras responde a la pregunta que le hace su familiar o terapeuta, que le permitirá resolver el problema cognitivo-perceptivo involucrado en el ejercicio. “Un cerebro que comprende, es uno que aprende”, esta gran fase nos invita a reflexionar sobre los métodos de tratamiento utilizados para lograr la recuperación que tanto anhelamos.
El tratamiento para un derrame cerebral es crucial y puede incluir diversas opciones. En algunos casos, puede ser necesario tratar la causa subyacente, como la diabetes o enfermedades cardiovasculares. Algunos pacientes pueden experimentar síntomas como dolor de cabeza, desmayo, arritmia o trastornos neurológicos después de un derrame cerebral. Por eso, es importante realizar un análisis de sangre para identificar cualquier problema de salud subyacente. Además, el examen de las arterias carótidas puede ser útil para determinar si hay una obstrucción que esté causando un derrame cerebral. La rehabilitación de derrame cerebral y la rehabilitación de accidente pueden ayudar a mejorar la función y recuperación del paciente después de un ictus. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los síntomas de un derrame cerebral o de un accidente pueden variar y no todas las personas experimentarán los mismos efectos. Es posible que algunos pacientes experimenten síntomas leves, mientras que otros pueden tener una recuperación completa y volver a tener una vida normal. Sin embargo, otros pacientes pueden tener dificultades más graves, como problemas de habla o movimiento. Por lo tanto, es importante recibir un diagnóstico y tratamiento temprano para maximizar la recuperación y reducir el riesgo de complicaciones.
REFERENCIAS:
1.Instituto Mexicano del Seguro Social, I. M. (22 de enero de 2017). ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. Recuperado de http://www.innn.salud.gob.mx/interna/medica/padecimientos/evascularcerebral.html
- Definición de derrame – Definicion.de. (s. f.-b). Recuperado de https://definicion.de/derrame/
- Chung, J., Park, S. H., Kim, N., Kim, W., Park, J. H., Ko, Y., . . . Bae, H. (2014). Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Classification and Vascular Territory of Ischemic Stroke Lesions Diagnosed by Diffusion‐Weighted Imaging. Journal of the American Heart Association, 3(4). https://doi.org/10.1161/jaha.114.001119
- Hui, C., Tadi, P., & Patti, L. (2022). Ischemic Stroke. StatPearls, 172, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/.
5. Lizano Salas, M., Mc Donald Molina, C., & Tully Sancho, S. (2020). Fisiopatologia de la cascada isquemica y su influencia en la isquemia cerebral. Revista Medica Sinergia, 5(8), e555. https://doi.org/10.31434/rms.v5i8.555 - A. (2022, 14 julio). DERRAME CEREBRAL – Stroke Therapy Revolution. Recuperado de https://www.stroke-therapy-revolution.es/derrame-cerebral/
- SciELO – Scientific Electronic Library Online. (s. f.). Recuperado de https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract
- ACV hemorrágico: cómo reconocer el ictus hemorrágico – Bupa. (s. f.). Recuperado de https://www.bupasalud.com/salud/acv-accidente-cerebrovascular-hemorragico
- Ares, G. R., Ramos, C., Ximénez-Carrillo, Á., & Leciñana, M. A. D. (2023). Ictus hemorrágico, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13(70), 4095-4107. https://doi.org/10.1016/j.med.2023.01.003
- P, Irimia, R. Fernandez, E, Martinez., (2011). Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Medicine. 2011;10(72):4904-14. https://www.bonesvenes.com/archivos/18_FCH_02_Hemorragia_cerebral.pdf
- Woo, D., Haverbusch, M., Sekar, P., Kissela, B., Khoury, J., Schneider, A., . . . Broderick, J. (2004). Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke. Stroke, 35(7), 1703-1708. https://doi.org/10.1161/01.str.0000130855.70683.c8
- Ilkhomovna, K. M. (2020, 28 octubre). Morphological Features Of Microvascular Tissue Of The Brain At Hemorrhagic Stroke | The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research. Recuperado de https://theamericanjournals.com/index.php/tajmspr/article/view/1838
- E. (s. f.). Diferencias entre derrame e infarto cerebral. Recuperado de https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/diferencias-entre-derrame-e-infarto-cerebral
- Lea Alhilali, MD on. (2023, 7 febrero). Recuperado de https://twitter.com/teachplaygrub/status/1623088617727070209/photo/1
- Felten, D. L., & O’Banion, M. K. (2016). Netter. Atlas de neurociencia. Student consult (3a edición) (3.a ed.). Elsevier.
- Kurth, T. (2003). Smoking and Risk of Hemorrhagic Stroke in Women (12.a ed., Vol. 34). ahajournals. Recuperado de https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.0000100165.36466.95#pane-pcw-references
- The top 10 causes of death. (2020, 9 diciembre). Recuperado de https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
- Stroke Facts | cdc.gov. (2022, 14 octubre). Recuperado de https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm
- Hemorragia cerebral en la preeclampsia severa: serie de casos. (2017, junio). Recuperado de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322017000200013#:~:text=La%20hemorragia%20cerebral%20es%20un,que%20pueden%20condicionar%20su%20aparici%C3%B3n.
20. Dogra, S., Jain, R., Cao, M., Bilaloglu, S., Zagzag, D., Hochman, S., . . . Berger, J. (2020). Hemorrhagic stroke and anticoagulation in COVID-19. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 29(8), 104984. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104984 - Hollist, M., Au, K., Morgan, L., Shetty, P. A., Rane, R., Hollist, A., . . . Kirmani, B. F. (2021). Pediatric Stroke: Overview and Recent Updates. Aging and disease, 12(4), 1043. https://doi.org/10.14336/ad.2021.0219
- Valerio Sarmati – Español. (2023, 2 febrero). PLASTICIDAD cerebral tras un ACV: 9 respuestas sobre la neuroplasticidad [Archivo de vídeo]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=BO6hBcI56xw