Diferentes interpretaciones de la Espasticidad: Paciente y profesionales​

Que un ictus afecta al cerebro y no a los músculos es un eslogan demasiado obvio que no suele crear ninguna fricción en el entorno profesional de la rehabilitación y, sobre todo, no resuelve la cuestión de por qué hay tantas opciones terapéuticas dirigidas al segmento muscular a pesar de que el paciente ha sufrido una lesióncerebral.

En la raíz de este asunto se encuentra un modelo diferente de interpretación del problema de la patología, incluyendo el fenómeno más obvio después de un accidente cerebrovascular: la espasticidad. 

Hablar de interpretación en un campo como la rehabilitación, y más concretamente la neurofisiología, puede parecer una contradicción dado el lugar que ocupan ambas en el mundo de la ciencia. Sin embargo, interpretar un fenómeno significa
recurrir al conjunto de conocimientos que cada observador ha acumulado a lo 
largo de su vida profesional, y no es raro encontrar desacuerdos sobre si la espasticidad representa una ventaja o una desventaja para el paciente hemipléjico. 

Por ello, el análisis debe trasladarse al ámbito del conocimiento científico sobre la naturaleza de la espasticidad, su desarrollo y las posibilidades de modificarla mediante la intervención rehabilitadora.

Invitamos al lector, incluso antes de proceder al debate, a que intente responder a estas tres sencillas preguntas:

Invitamos al lector, incluso antes de proceder al debate, a que intente responder a estas tres sencillas preguntas:

  • ¿Es la espasticidad una ventaja o una desventaja para el paciente?
  • ¿Es un enemigo o un aliado?
  • ¿Es correcto hacerla aparecer lo antes posible para liberar al paciente de la flacidez, o debemos evitar que aparezca?

Entre los profesionales nos ocupamos a menudo de los procesos cognitivos, de las funciones cerebrales y de la teoría neurocognitiva de la rehabilitación, mientras que el paciente centra toda su atención en su drama cotidiano de la parálisis y la rigidez, por lo que mientras exista una diferencia tan clara en el entorno de la rehabilitación entre quienes interpretan la espasticidad como una ventaja para la recuperación del paciente y quienes la interpretan como un obstáculo para la recuperación, seguiremos navegando en un mar de métodos, técnicas y corrientes de pensamiento…

TEORÍA DE LA REHABILITACIÓN Anaxágoras decía: “El hombre es el más inteligente de los animales porque tiene manos”, siendo contradicho por Aristóteles, …

El primer encuentro con el tablero La primera vez que vi el tablero fue en la universidad durante mis prácticas. En aquella …

Diferentes interpretaciones de la Espasticidad: Paciente y profesionales​ Que un ictus afecta al cerebro y no a los músculos es un eslogan …

Método Perfetti, ¿rehabilitación cognitiva o neurocognitiva? Las palabras son tan importantes como los conceptos que definen, y esto es algo a lo …

Cuando preguntamos a los pacientes y a los colegas sobre el tema, enseguida notamos una clara distinción. Mientras que los fisioterapeutas y los fisiatras se dividen en dos grupos bastante homogéneos, los que ven la espasticidad como una ventaja y los que la ven como una desventaja, los pacientes son unánimes en definirla como un elemento de la patología que hay que superar. Sin embargo, todos coinciden en un punto: que la espasticidad es preferible a la flacidez

El paciente que, tras un ictus, se encuentra en una situación en la que un lado de su cuerpo está «muerto» y empieza a ver las primeras respuestas motoras, ya sean reflejas o intencionadas, empieza a experimentar un paso importante en su recuperación, aunque muchas de estas respuestas queden fuera de su control y con el tiempo representen el principal problema sobre el que dirigir el curso del tratamiento. Más allá de la calidad de estas respuestas motoras, representan para el paciente y para los profesionales un vehículo para alcanzar la autonomía perdida.

 

 

«Es evidente que una interpretación diferente de los fenómenos de flacidez y espasticidad puede tener un enorme impacto en el resultado final.»

 

Como se ha mencionado en el párrafo introductorio, una interpretación diferente de la patología depende de un conocimiento diferente de la neurofisiología, que es una rama extremadamente compleja y que también requiere un estudio profundo de los mecanismos compensatorios utilizados por el sistema nervioso central tras una lesión central. El estudio del desarrollo de las respuestas adaptativas de nuestro organismo tras una lesión del sistema nervioso central puede aclarar la naturaleza de la flacidez y la espasticidad que subyace en los mecanismos de inhibición y excitación nerviosa.

Depresión neuronal, diásquisis, choque central; son los términos utilizados para describir el fenómeno de inhibición que se produce en la red nerviosa tras una lesión. Sherrington identificó esta inhibición como el resultado de una pérdida de comunicación entre los centros suprasegmentales y los que se encuentran en la parte inferior de la lesión, además de depender del fenómeno de la fatiga. En la misma época, el neurofisiopatólogo ruso Constantin Von Monakov demostró que el proceso de inhibición era capaz de afectar a centros nerviosos incluso a distancia y no contiguos anatómicamente a los del lugar de la lesión, de ahí el término que acuñó de «diasquisis». Dia=entre, Schisi=separación. Posteriormente, Pavlov ofreció una interpretación diferente del proceso de inhibición, basada en la observación de que también estaba presente por encima de la lesión y no podía ser causada por la pérdida de conexión con los centros situados por encima de la lesión, definiéndola como un proceso restaurador y protector del sistema nervioso central que, tras la estimulación máxima del tejido nervioso, limita la propagación del agente lesivo dentro de la red nerviosa.

Perdonen la metáfora mecánica: una especie de interruptor salvavidas, capaz de desactivar ciertas sinapsis de un lado de nuestro cuerpo, incluso las que son reflejas (el neurólogo en la habitación del paciente recién ingresado no detectará el reflejo del tendón rotuliano durante unas semanas).

El paciente después de la lesión se encuentra en una fase inhibitoria en la que las sinapsis, principalmente las aferentes, son hipoexcitables: el paciente se encuentra clínicamente en la fase flácida. Después de esta fase inicial, generalmente entre el primer y el segundo mes después de la lesión, o cuando el paciente está en plena rehabilitación en la clínica afiliada donde está ingresado, la inhibición comienza a liberar de su influencia las sinapsis de los circuitos nerviosos más simples: los reflejos. El paciente que, después de un bostezo, ve su mano cerrarse, o que empieza a extender la pierna y a supinar el pie, empieza a ejercitar estos fenómenos porque surgen de un estado en el que la mitad del cuerpo parecía muerta y éstos, en cambio, representan signos de vida, exasperándolos a menudo con la esperanza de que se controlen gradualmente y sean finalmente intencionados.

El neurólogo, que está probando los reflejos del paciente con su martillo, empieza por fin a evocar el reflejo, pero éste parece exagerado en comparación con la normalidad: el organismo, después de haber experimentado una condición de inhibición necesaria para el restablecimiento y la protección de la red nerviosa, se encuentra ahora en una condición de hiperexcitabilidad, una posibilidad temporal de crear nuevas conexiones tras un período de inactividad.

 

 Las neuronas se disparan juntas, se cablean juntas, el supuesto Hebbiano sobre el aprendizaje también en este caso nos ofrece un modelo predictivo para entender lo que sucederá con el paciente que en esta fase de recuperación, donde el sistema nervioso está predispuesto favorablemente a crear y consolidar nuevas conexiones, refuerza y explota los movimientos elementales, sinérgicos y compensatorios que primero se hacen posibles por el retroceso de la diásquisis y que en el futuro, corren el riesgo de representar a su vez el objeto de la intervención rehabilitadora

Durante esta transmisión en vivo, se abordó el tema de la ventaja o desventaja de la espasticidad, dentro del cual se pueden encontrar algunas ideas y ejemplos.

Incluso antes de exponer la posible ventaja o desventaja de la espasticidad, me gustaría proponer una heurística muy simple, un ejercicio de lógica que podría ayudarnos a razonar sobre la espasticidad y su rehabilitación.

¿Cómo se encuentra el paciente al final del ejercicio?

 

Si al final del ejercicio la mano o el miembro inferior está más rígido, entonces fue una experiencia terapéutica que facilitó la aparición de la espasticidad y redujo la posibilidad de la misma.

Si, por el contrario, la mano o la pierna del paciente están más «relajadas» al final del ejercicio, éste no ha aumentado la espasticidad.

A los más observadores no se les habrá escapado que en la segunda frase de mi razonamiento no afirmé que el ejercicio redujera la espasticidad, sino sólo que no la aumentaba, porque el cuerpo también puede relajarse mecánicamente con un suave masaje, un buen baño caliente e incluso después de una buena noche de sueño, pero estas actividades no afectan a la capacidad del paciente para controlar intencionadamente su propio tono corporal.

La intención de este breve artículo era compartir un razonamiento lógico hacia una de las cuestiones más importantes en la recuperación del paciente hemipléjico, que el lector interprete la espasticidad y la flacidez como expresiones clínicas de adaptaciones compensatorias y, por tanto, ambas expresiones de la patología (como habrán adivinado compartimos la misma forma de pensar), Ayudará al paciente que se encuentra en la fase flácida a evitar la aparición y estructuración de patrones de movimiento elementales, que son de baja calidad y no permiten componer el cuadro espástico al que el paciente deberá enfrentarse posteriormente. Tendrá como objetivo la autonomía del paciente, pero no a expensas de la calidad del movimiento

Rehabilitador neurocognitivo con más de 20 años de experiencia, alumno del profesor Perfetti, docente de la Universidad de la Sapienza Roma, director de la clínica de rehabilitación neurocognitiva Stroke therapy revolution y director de la Neurocognitive Academy.
Valerio Sarmati
Autor

Postúlate al Diplomado rehabilitación neurocongitiva enfoque Perfetti.

Formación dirigida a:

Fisioterapeutas, terapeutas físicos y ocupacionales, neurorehabilitadores, fisiatras, médicos rehabilitadores, kinesiólogos, tecnólogos y estudiantes de los últimos  años
Select your currency
EUR Euro
Enviar mensaje
1
Necesitas alguna información especifica
Hola, gracias por visitarnos.
¿En que podemos ayudarte?