Ronald Melzack and Patrick Wall                                                                                Más allá del concepto Científico dos Universos Científicos dedicados al entendimiento del dolor

J.C. Acevedo Gonzales. Unidad de Neurocirugía. Hospital San Ignacio, sección neurocirugía Bogotá Colombia

13-04-2012

Objetivos del Estudio:

La explicación de esta Teoría publicada por Melzack y Wall para el avance científico y brindar el conocimiento de la intervención del sistema nervioso periférico y central y de sus integraciones para el control del dolor, demostrando a la vez que es una experiencia multidimensional que abarca:

• La dimensión sensorial de discriminación porque identifica, valora y modifica (percepción sensorial)
• Las emociones direccionadas en el tiempo, y analiza e interpreta el dolor (cognitiva-evaluadora)

Conocer, entender y tratar el dolor ha tenido muchos avances y continúan abriéndose horizontes. Melzack y Wall dos científicos reconocidos, desarrollan hace 50 años la Teoría de la Compuerta, aclarando fenómenos básicos para entenderlo y abriendo campo a futuras investigaciones para el tratamiento del dolor.

Patrick David Wall nace en 1925 y muere el, 2001.Ingles, sus inquietudes inician a sus 13 años por sufrir serios dolores. Este drama impulsa a sus estudios médicos y se gradúa en la Universidad de Oxford. Su profesor Sherrington y otros científicos con los que se relacionó, le permitió involucrarse al laboratorio de Alexander Fleming para trabajos de Investigación. A sus 21 años publica tres revistas científicas. Trabaja con Bless en su laboratorio con el que publica los Cambios Degenerativos en el núcleo Centromedial del Tálamo y núcleo Subtalamico. Posteriormente en Estados Unidos en la Lobotomía Prefrontal, estudios que impulsan a Jacobson y Fulton que la desarrollan en humanos. En 1899 a 1960 convierten el depto. de Neurología de Yale en la Meca de Investigaciones Neurológicas. Con Sherrington y Fulton investigan la Corteza Motora. Con Sweet en 1950 la Estimulación Transcutanea de los cordones posteriores en el tratamiento del dolor crónico. En 1967 estudia la medula y Penfield lo convoca para que pruebe la existencia de un control presináptico a los impulsos en su proceso de transmisión.

En Massachusetts conoce a Ronald Melzack con el que comienza a trabajar en los principios básicos para el entendimiento del dolor. Más de 300 artículos relacionados con el tema y con muchos logros académicos.

Ronald Melzack nace en 1929 en Monreal Canadá, sus padres con recursos bajos, lo escogen a el de tres hermanos para ingresarlo a la universidad. La presencia de tumores y su sufrimiento de los hermanos, despierta su interés en el estudio del dolor. Se gradúa de Psicólogo y comienza a trabajar con el biopsicologo Donald O. Hebb relacionando Percepción, emociones, pensamientos y memoria con las funciones fisiológicas de la actividad cerebral buscando una explicación biológica estructural para estos procesos. Gracias a Pavlov hace experimentos en animales para probar sus teorías. Melzack gracias a Hebb desarrolla el Conductismo por el que se introduce en el estudio del dolor y el comportamiento de pacientes con dolor. Saca un doctorado e inicia investigación sobre el miembro fantasma y otros. En 1959 llega a Massachusetts y conoce a P.Wall con quien desarrolla sus conceptos de fisiopatología del dolor.

En 1968 publica con K. Cassey un trabajo del origen del dolor indicando que parte de la periferia, pero es interpretado por un procesamiento de datos pasados, actuales y futuros integrados en una red neuronal distribuida en distintas zonas cerebrales y que el estímulo periférico inicial puede ni llegar a la corteza y que el dolor parte espontáneamente desde el cerebro como una reacción de alerta. Resaltan el concepto de “Memoria del Dolor” o Memoria de Predicción donde el cerebro anticipa el síntoma. En 1989 publica la Neuromatriz como la estructura básica y central sobre la que se desarrolla la mayoría de las funciones neurológicas incluyendo el dolor. Completa su análisis sobre el dolor con que es:

-una sensación orgánica somatosensorial

-incluye el aspecto emocional (tono afectivo del sufrimiento)

-Conducta

-Evaluación Cognitiva del dolor

Integrando aspectos sensoriales, emocionales, presentes, antiguos la experiencia dolorosa (memoria del dolor)

Tuvo muchas otras intervenciones y publicaciones como fundar la 1era Clínica del dolor en Canadá

En 1965 Publican con Wall en la revista científica Science: El Mecanismo del Dolor: una Nueva Teoría: El control de puerta modula el Estímulo sensitivo desde la piel antes de que sea percibido y envié una respuesta (Pain Mechanism: A New Theory: A Gate Control System modulates sensory imput from de skin before it evoques pain). En ella muestran los principios básicos de la presencia del dolor y los mecanismos centrales y periféricos del sistema nervioso.

Dos Teorías gobernaban en estos tiempos:

La Teoría de la Especificidad: Muchos científicos incluyendo Pavlov planteando que el dolor se conducía desde receptores periféricos específicos y continuaba atreves de fibras ascendentes hasta la corteza somatosensorial (dibujo de Descartes dela teoría Cartesiana (decía si hay daño hay dolor, si no hay daño no lo hay)

Frei en 1896 plantea que los receptores son las terminaciones nerviosas libres, también describe los de Krauss(frio) y Ruffini (calor). La Teoría es desvirtuada por experimentos de secciones nerviosas que continuaban con evocaciones de dolor, (miembro fantasma, hiperpatia, alodinea)

Fisiológicamente hay receptores específicos para el dolor, pero en pequeño porcentaje entre muchos otros que participan.

La Otra Teoría de Patrones o de Codificación de la actividad neuronal de Sherrington que explica que para percibir un estímulo doloroso debe ser muy intenso. Posteriormente Alfred Gold la sumacion de impulsos a nivel central evidenciado en estímulos térmicos o con un alfiler son tolerables al principio, pero después ya no. Weddel y Sinclair desarrollan la teoría de los patrones donde indican que el dolor es un exceso de estimulación periférica que producen patrones espaciales y temporales de impulsos nerviosos y que están separados de transmisión especifica. Esta teoría es debatida por Livingston.

La Teoría de Compuerta de Melzack y Wall describe sistemas de neuronas medulares con patrones de funcionamiento opuesto que ponen en competencia mecanismos de inhibición y excitación dependiendo del primer nivel de modulación segmentaria del dolor localizado en la medula denominado La Compuerta.

Se centra en el asta dorsal medular hacia donde se dirige un estímulo que desde la piel activa dos tipos de fibras nerviosas las A Delta y C o de pequeño calibre y amielinicas que conducen estímulos dolorosos, térmicos y táctiles superficiales, llegan atreves de la fibra aferente primaria hacia la sustancia gelatinosa de Rolando(lamina II), donde son interceptadas por las fibras AB de grueso calibre mielinizadas que también  llegan atreves de la misma fibra conduciendo estímulos propioceptivos (presión, vibración, tacto profundo entre otros y se comunican atreves de la rama colateral recurrente de Cajal, inhiben la transmisión o cierran la compuerta del estímulo de las fibras A delta y C que buscan abrir la compuerta para conducir los estímulos dolorosos activando mecanismos supratentoriales del control del dolor y del control de la compuerta que actúan por las vías inhibitorias descendentes. Las Células T son las que determinan finalmente si el estímulo será transmitido a la corteza somatosensorial. Estas dependen de la sustancia gelatinosa de Rolando que ejerce el papel de Compuerta o regulador de la información de las células T a la corteza. Las fibras A Delta y C ejercen efecto inhibidor sobre la SGR y estas a su vez no inhiben a las T y el estímulo doloroso es transmitido, pero las células A Beta gruesas activan la SGR favoreciendo el efecto inhibidor sobre las células T y bloquean así el estímulo doloroso. Lo malo es que una estimulación fuerte y prolongada que activa tanto fibras gruesas y delgadas, provoca que las gruesas cierren la compuerta y las delgadas la abran; las A Beta son muy veloces y se adaptan rápido, por lo que las delgadas abren la compuerta y el dolor es transmitido.

 Con todo lo descrito podemos analizar que el dolor no es un mero acto biofísico de despolarización, sino implica la participación del sistema Nervioso Periférico y Central en un proceso de modulación por factores regulados por la conciencia donde las neuronas interactúan hasta la corteza, implicando aspectos sensoriales, afectivos, evaluativos, biológicos y psicológico siendo la percepción del dolor un sistema multidimensional.

Según Joan Dous la experiencia del dolor es el producto final de una compleja red de procesamiento de la información (2009-Barcelona)

Melzack afirmo que es una experiencia multidimensional compuesta de tres dimensiones:

1-Dimension sensorial discriminativa (identifica, valora y modifica la percepción sensorial)

2-Motivacional afectiva (parte emocional)

3-Cognitiva evaluadora (analiza e interpreta el dolor)

HIPOTESIS: Que el profesional que trata un paciente que refiere dolor, cualquiera sea el origen o la patología, reciba la información de neurofisiología para manejarlo sea con medios físicos o manualmente

CONCLUSIONES E IMPORTANCIA PARA LA REHABILITACION:

Como profesionales la Teoría de la Compuerta es un gran avance para los tratamientos con el uso de corrientes para tratamientos del dolor donde podemos influir mediante estímulos eléctricos en las fases de transmisión y transducción según la frecuencia y el ancho de pulso sobre las fibras gruesas y delgadas y activar la teoría de la compuerta. En el aspecto Neurocognitivo, porque gracias a la intervención de la conciencia, la percepción, la memoria, la atención es que puede realizarse un procesamiento e interpretación del dolor y así podremos identificar lo que el paciente manifiesta y poder brindarle ayuda