Nella spasmodica corsa al riduzionismo in campo medico è ormai consolidata una netta distinzione tra la riabilitazione rivolta alle strutture muscolo-scheletriche e quelle rivolte al sistema nervoso centrale; ben distinte ed etichettate con i termini Ortopedica e Neurologica. All’interno di ciascuna di queste branche si diramano ulteriori segmenti di interesse, infatti il professionista della riabilitazione potrebbe specializzarsi nelle lesioni del sistema nervoso periferico o in quelle del centrale, oppure appassionarsi delle alterazioni neurodegenerative come i Parkinsonismi o delle traumatiche e cerebrovascolari come gli esiti da ictus cerebrale. Nello stesso campo ortopedico possiamo trovare fisioterapisti specializzati nella mano, nel piede o nella spalla. L’iperspecializzazione a cui stiamo assistendo contiene il vantaggio di rendere la conoscenza del professionista approfondita per uno specifico segmento del corpo e le possibili patologie a suo carico, ma anche lo svantaggio di perdere di vista il sistema nel suo insieme nel momento in cui uno dei suoi elementi costitutivi ne viene estratto. Dividere e separare ciò che stiamo osservando invita il nostro oggetto di osservazione a sdraiarsi nel letto di Procuste della logica dell’osservatore.

Questa separazione avviene solo nel dominio concettuale dell’osservatore che ha a disposizione degli strumenti cognitivi che non gli consentono di comprendere, appunto cum-prehéndere, afferrare insieme, non solo tutti gli elementi che compongono un’unità ma anche la proprietà emergente dalla relazione reciproca tra di essi. L’osservatore studia il vivente nel modo in cui è in grado di descriverlo, per questo si dota dello strumento della separazione e dell’isolamento degli elementi che compongono l’unità, ma questa operazione avviene solo nel panorama descrittivo dell’osservatore. Come verrebbe da chiederci se veramente Dio conosca la differenza tra chimica e fisica, allo stesso modo il quesito ricade sulla Natura: riconosce davvero le differenza tra polso e gomito o tra strutture definite ortopediche e quelle indicate come neurologiche? 

Come il brigante Procuste della mitologia greca, costringeva i viandanti a sdraiarsi su di un letto la cui dimensione non coincideva con quella del corpo del malcapitato e per questo l’aguzzino a volte amputava le parti eccedenti e a volte stirava e disarticolava il corpo della vittima per allungarlo e adattarlo al letto, così l’osservatore manipola, separa, taglia, estrae e costruisce gli oggetti del suo studio per adattarli al proprio dominio cognitivo. Dominio, osservatore, descrizione sono termini ricorrenti nel testo di Maturana e Varela “Autopoiesi e Cognizione, la realizzazione del vivente” e lo stesso Varela in un’intervista proprio sul dualismo più famoso, quello tra mente e corpo diceva:

Dire che esista una specie di contraddizione o di separazione tra la mente e il corpo equivarrebbe a dire che esiste una contraddizione tra il movimento del cavallo e le sue zampe” F. Varela

Continua la frase dicendo: “Nessuno si sognerebbe mai di sostenere ciò”, e questo è vero, sono infatti certo che anche i più accaniti dei dualisti e sostenitori dell’iperspecializzazione siano d’accordo con questo parte introduttiva dell’articolo, ma l’accordo è puramente sul piano proposizionale, per intenderci è un accordo sulle parole e sulla sintassi dell’unità integrativa mente corpo, ma lo stesso accordo poi non si riflette nell’agire riabilitativo. Ogni professionista, ha arricchito il proprio vocabolario professionale di parole come Emozione, Azione, Apprendimento, Percezione, Vissuto, Esperienza, ma se andiamo a osservare poi l’esercizio, che è l’espressione inequivocabile della teoria di ciascun scienziato, incluso lo scienziato della riabilitazione, c’è chi stimola le Emozioni del paziente operando a livello meccanico con delle manipolazioni che avrebbero delle proprietà di stimolare o liberare fibre nervose del sistema neurovegetativo, chi incide sull’apprendimento del paziente offrendogli ripetizioni di sequenze di movimenti decontestualizzati e chi parla di percezione erogando al paziente stimoli con la speranza che questo possa riceverli passivamente e infine chi parla di esperienza travestendo in esercizio terapeutico una manovra in grado di esercitare o inibire un determinato riflesso. L’agire riabilitativo riflette in una certa misura anche il percorso formativo del professionista sanitario, il riabilitatore conosce infatti con estrema precisione tutti i muscoli del corpo, le loro sedi di inserzione, il loro comportamento cinematico, lo stesso avviene con le ossa i legamenti e anche i nervi. Diamo sempre più valore alle parti perché migliorano le nostre tecniche di osservarle, ma questo accade anche nelle altre branche del sapere e non solo in riabilitazione, basti pensare alla tendenza di individuare un gene responsabile per ogni comportamento; il gene responsabile dell’aggressività o della tristezza (richiami seducenti di una dottrina frenologica che individuava le caratteristiche psichiche dell’uomo nelle caratteristiche del cranio). Trovata la causa e la sorgente di un disturbo come la scoliosi o la lombalgia a livello genetico, potrebbe non essere una previsione esclusivamente distopica, quella della nascita di una branca della medicina preventiva rivolta a “curare” il disturbo neurologico od ortopedico, partendo dalla manipolazione della sua sorgente genetica; un letto di Procuste piuttosto ristretto su cui far riposare la complessità dell’essere umano e che richiede non pochi interventi di riduzione e separazione, ma attenzione all’arrivo di Teseo, l’eroe che affrontò il terribile brigante infliggendoli la sua stessa tortura. 

Se da una parte il mondo accademico della formazione produce figure sempre più iperspecializzate, dall’altra è sempre visibile una reazione e un tentativo di unire ciò che viene separato. Anche nel caso di questi due segmenti del sapere e dell’agire riabilitativo come la riabilitazione neurologica e quella ortopedica, sono visibili tentativi di contaminazione, alcuni in grado di puntare a una reale unità altri invece semplicemente trasferendo in un campo, pratiche e tecniche consolidate in un altro, come ad esempio nel caso della ginnastica propriocettiva in campo ortopedico e le mobilizzazioni del sistema nervoso nel campo della riabilitazione neurologica. Se da una parte viene assolutamente apprezzato il tentativo e la spinta di contaminare e far dialogare le due unità, dall’altra potrebbe essere valido per alimentare la discussione, questionarne la validità metodologica. 

La ginnastica propriocettiva nasce dall’esigenza del riabilitatore di arricchire il proprio esercizio di componenti dell’azione che con il semplice rinforzo, le mobilizzazioni e le applicazioni dei mezzi fisici non era in grado di coinvolgere, come ad esempio i riflessi. Una teoria della riabilitazione che veda il movimento come il solo risultato della capacità contrattile del muscolo, è evidente che si doterà di tutti quegli strumenti che gli permetteranno di incidere sulla capacità del muscolo di contrarsi o di rilasciarsi quando esageratamente contratto, ma la prima metà del secolo scorso è stata l’era del riflesso, pensiamo a Sherrington, Pavlov che hanno creato un vero e proprio scossone nel mondo scientifico i cui detriti si sono riversati anche in quello clinico che ha iniziato a sviluppare teorie riabilitative di tipo neuromotorio ovvero in grado di considerare anche il riflesso, ovviamente il mondo della riabilitazione neurologica era più pronto ad assorbire questo cambiamento e sono nate le tecniche che conosciamo di Vojta, Brunnstrom, Bobath, Kabat dove il nucleo concettuale dell’esercizio era l’attivazione o l’inibizione del riflesso e non solo la contrazione del muscolo, questo è stato un salto in avanti epocale ed ha contaminato anche la riabilitazione ortopedica e la ginnastica propriocettiva ne è un esempio. 

Quando mettiamo il paziente (in genere un paziente di elite, un giovane o uno sportivo), su una tavoletta instabile e nel frattempo il terapista genera una serie di perturbazioni dell’equilibrio, si ha come risultato la stimolazione di una serie di riflessi che in risposta tendono ad offrire una spinta ad ottenere l’equilibrio. 

Nel caso del paziente sportivo gli si chiede proprio di eseguire il gesto atletico in questa condizione di disequilibrio proprio per incidere sulle sue capacità di allenare quella che viene definita propriocezione. Più passano gli anni e più si sviluppano però anche i congegni tecnologici, informatici e nel frattempo il loro costo si riduce favorendone la diffusione, infatti sono sempre più in voga sistemi di feedback, specialmente visivo o anche inserito in un contesto di gaming dove il paziente d fronte a uno schermo deve guidare un cursore tramite il movimento di uno dei segmenti del corpo che deve essere recuperato. Come anticipato, il tentativo di contaminazione della teoria neuromotoria nel contesto ortopedico è apprezzabile e manifesta un passaggio ulteriore dal punto di vista concettuale, ma è necessario sottoporre tale tentativo ad una analisi e discussione sui limiti che vanno superati.

Facciamo un esempio pratico di un paziente che ha sofferto una distorsione di caviglia, se mettiamo a paragone un’attività terapeutica fatta di elettrostimolazioni per il rinforzo muscolare dei distretti periarticolari e una richiesta di ripetizioni di movimenti della caviglia contro-resistenza ci troviamo già di fronte ad una evoluzione metodologica, anche se entrambi gli esercizi fanno capo a una teoria muscolare del movimento dove la patologia viene identificata con l’alterazione della capacità di contrarre unità motorie, nel primo caso però viene tradita anche l’attività del muscolo stesso quando questo viene fatto contrarre passivamente in modo isolato e non organico con gli altri gruppi muscolari e coinvolgendo in modalità sincronica tutti i suoi compartimenti neuromuscolari che invece a seconda dell’azione vedono la propria partecipazione seguendo sequenze temporali, spaziali e di intensità diverse. In altre parole il gastrocnemio si contrae sia quando camminiamo sia quando saltiamo, ma i compartimenti neuromuscolari di cui è composto vengono attivati in modo diverso, mentre nella stimolazione elettrica la contrazione avviene in modo indiscriminata e non considera l’azione e l’organizzazione necessaria per la sua realizzazione. 

Se mettiamo a paragone invece l’esercizio di ripetute contro resistenza utilizzando la banda elastica, con un esercizio di ginnastica propriocettiva, con il paziente in equilibrio su una bascula instabile collegata ad un monitor dove deve comandare un cursore attraverso il movimento del piede, ci troviamo di fronte ad un ulteriore salto metodologico. Perché nell’attività di rinforzo con l’elastico la teoria di riferimento è ancora di tipo muscolare, quindi la patologia è interpretata e misurata ancora attraverso il deficit di reclutamento quantitativo delle unità motorie, anche se a confronto con la stimolazione elettrica, potenzialmente questo esercizio può garantire una maggiore variabilità in termini di spazialità e intensità del movimento, ma rappresenta ancora una volta per il paziente un’esperienza estranea dal punto di vista funzionale e del proprio vissuto e non sembra offrire valore alle componenti dell’azione, in definitiva il paziente si affida al proprio fisioterapista lamentando un problema alla caviglia, in realtà il problema è dell’azione in cui la caviglia è inserita, nel senso che allo stato attuale il sistema non è in grado di potersi adattare all’ambiente in modo variabile e frammentabile, mentre nell’esperienza di dover mantenere l’equilibrio su una bascula e guidare un cursore con tutto il corpo, già intravediamo molti aspetti dell’azione; non c’è solo il rinforzo muscolare, ma c’è anche il ricorso all’attività riflessa stimolata dall’instabilità del sistema congeniato dal terapista,nonché il coinvolgimento dei processi cognitivi, infatti senza dubbio il paziente ha bisogno di far ricorso all’attenzione, alla percezione, all’apprendimento e agli apparati di previsione ed è qui che viene il difficile, se c’è tutto quali sono i limiti di questa attività che hanno bisogno di essere estesi? 

Il mondo in cui vive il paziente è già composto di piani instabili e perturbabili anzi è proprio in quel mondo in cui ha subito l’infortunio, in questo caso il fisioterapista sta complicando quel mondo stressandone proprio quelle caratteristiche potenzialmente avverse in modo da rendere quelle reali in futuro meno impegnative, quindi abbiamo prodotto un concentrato di esperienze che nel dominio concettuale dell’osservatore sono analoghe a quelle del mondo reale e ne consegue però che il paziente avrebbe potuto ottenere gli stessi risultati, magari in più tempo se inserito nuovamente nel suo contesto fatto di esperienze reali. 

Proviamo ad analizzare un altro esercizio dove al paziente ad esempio viene posto un problema di riconoscimento dei punti di stabilità o instabilità della bascula, quindi il terapista potrebbe di volta in volta spostare il punto di fissaggio del perno su cui è poggiata la bascula e chiedere al paziente di trasferire il peso del proprio corpo su di essa e di riconoscere la posizione relativa del perno, in questo caso il paziente dovrebbe portare a livello cosciente quelle informazioni che gli permettono di risolvere il problema conoscitivo, di imparare a dirigere la propria attenzione nei confronti delle strutture del proprio corpo che gli permettono di costruire tali informazioni e di sviluppare un apparato di previsione in modo consapevole, infine affiderebbe alle strutture impegnate nell’azione, non solo un valore meccanico ed esecutivo, ma anche informativo puntando al miglioramento della percezione.

Stiamo ovviamente discutendo in modo assolutamente ipotetico, senza considerare le caratteristiche specifiche del paziente e del suo vissuto ed è proprio in merito a quest’ultimo aspetto su cui l’esercizio potrebbe subire un ulteriore salto metodologico, come auspicato da Carlo Perfetti in uno dei suoi interventi introduttivi sul confronto tra azioni, dove sottolineava che il paziente viene da noi con il suo problema, ma anche con il suo bagaglio di esperienze e che la funzione che vogliamo recuperare fa parte di questo bagaglio e per rendere l’esercizio veramente significativo per il paziente, oltre alla scelta oculata del problema, sarà di fondamentale importanza per il riabilitatore di dotarsi di un altro strumento: il confronto tra l’azione dell’esercizio e un’azione prelesionale significativa per il paziente che abbia attinenza con l’azione da recuperare. Ad esempio l’esercizio appena proposto del riconoscimento della posizione del perno sulla bascula, potrebbe non assumere un valore significativo ai fini dell’apprendimento fino a quando il paziente non sia in grado di legarlo a una esperienza per lui significativa, a quel punto il paziente invitato nella ricerca di un nesso tra l’azione dell’esercizio ed il suo vissuto, potrebbe raccontare di una sua esperienza passata, significativa e carica dal punto di vista fenomenologico. Un esempio potrebbe essere di quando da ragazzo attraversava il ruscello a piedi nudi passando di sasso in sasso, ma con attenzione e saggiando con il piede di volta in volta i punti di equilibrio del sasso prima di metterci il peso sopra. 

Credo che considerare questi aspetti all’interno dell’esercizio anche di fronte ad una patologia di tipo ortopedica potrebbe rappresentare una proposta per avvicinare il mondo ortopedico a quello neurologico o forse a smaterializzare questa distinzione.

In un periodo storico scientifico in cui la misurazione e la descrizione analitica dei fenomeni guidano l’agire riabilitativo, mi spingo un’osservazione che rischia certamente di risultare impopolare, ma che ha l’obiettivo di reagire dimenandosi come i malcapitati ospiti del riduzionista Procuste: se il linguaggio descrittivo dell’osservatore opera in modo sequenziale spiegando uno a uno i fenomeni osservati e riducendo in prosa la poesia della natura, forse sarà proprio la Poesia e non il metro o il microscopio a salvare la riabilitazione dal letto di Procuste in cui è incappato. Pasternak proprio nei confronti del poeta diceva: 

“Il poeta vede al tempo stesso e da un solo punto quello che è visibile a due isolatamente”

1 Comment

  1. Davvero interessante lo spunto di riflessione che lascia questo articolo!se consideriamo che mente e corpo sono un tutt’uno,non possiamo. On considerare i processi cognitivi nel recupero,anche del paziente ortopedico…complimenti e grazie come sempre per quanto trasmetti!

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