Cosa Significa Emiplegia Sinistra?
Letteralmente la parola è composta da Emi che significa metà e da Plegia, dal greco “percossa”, che sta a indicare la paralisi, Sinistra invece rappresenta il lato del corpo paralizzato. Le cause di un’emiplegia sinistra in genere sono date da un ictus che determina dei danni cerebrali nel paziente e più precisamente una lesione dell’emisfero destro del cervello.
Quali sono le differenze tra Emiplegia e l'emiparesi?
Sostanzialmente emiplegia ed emiparesi definiscono entrambe la condizione di difficoltà motoria del paziente, quando si parla di un’emiplegia si fa riferimento alla forma più evidente di paralisi e perdita delle funzioni, mentre quando si parla di emiparesi ci si riferisce a un deficit di tipo più lieve. Ai fini dello studio del ragionamento riabilitativo tale distinzione sarà irrilevante e entrambi i termini, emiplegia ed emiparesi, verranno utilizzati, per il momento, come sinonimi per identificare i problemi del paziente in seguito a ictus e quindi lesione cerebrale.
Quali differenze ci sono tra un’emiplegia sinistra e un’emiplegia destra?
Questa distinzione, tra un’emiplegia sinistra e un’emiplegia destra invece assume una rilevanza completamente diversa, perchè le due emiparesi dipendono da lesioni cerebrali dei due diversi emisferi che come sappiamo partecipano alle funzioni cerebrali in modo specifico. L’ictus che danneggia il lobo sinistro del cervello potrebbe comportare un eventuale Afasia (disturbi del linguaggio) e Aprassia oltre a un’emiplegia al lato destro del corpo. L’ictus a carico dell’emisfero sinistro invece, (quando facciamo riferimento a un ictus intendiamo eventi come emorragia e ischemia), le condizioni patologiche saranno diverse, oltre al deficit motorio al lato sinistro del corpo, l’emiparesi appunto, assisteremo ad altri possibili disturbi cognitivi come Il Neglect e l’Anosognosia, che possono essere definiti impropriamente dei sintomi caratteristici del paziente emiplegico sinistro.
Cos'è il neglect?
Il neglect è una sindrome caratteristica del paziente emiplegico sinistro con lesione all’emisfero destro del cervello a causa della quale per il paziente risulta difficile prestare attenzione a qualsiasi informazione proveniente dal lato sinistro dello spazio e del corpo. Il paziente potrebbe non considerare gli oggetti presenti alla sua sinistra e tenere lo sguardo preferibilmente verso destra. Nonostante gli altri termini associati a tale quadro clinico tipo: Eminegligenza spaziale e Negligenza spaziale unilaterale sembrano associare il deficit alla sfera visiva, in realtà offrono un’interpretazione parziale del problema che coinvolge anche l’attenzione interna al corpo. Non è infrequente che i pazienti colpiti quando vengono chiamati o toccati dalla parte controlaterale alla lesione cerebrale, non riescano a considerare tali stimoli. Riteniamo assai rilevante la descrizione clinica del paziente con eminegligenza offerta da Marsel Mesulam:
“Quando la trascuratezza è grave, il paziente può comportarsi quasi come se metà dell’universo avesse tutt’a un tratto perso ogni significato e addirittura cessato di esistere... I pazienti con trascuratezza unilaterale si comportano non solo come se in realtà nell’emispazio sinistro non accadesse nulla, ma anche come se da quell’area non ci fosse da aspettarsi alcunché di importante ”
Chi lavora con l’emiplegico ricorderà i casi dei suoi pazienti leggendo questa descrizione che sottolinea alla perfezione l’apparente perdita di interesse del paziente con emiparesi nei confronti di ciò che accade nel mondo di sinistra. È interessante introdurre uno studio realizzato da Bisiach e Luzzatti che analizzarono l’esplorazione visiva mentale di soggetti emiplegici sinistri nativi della città di Milano la cui diagnosi era di emineglgenza e la causa l’ictus. Ai soggetti veniva chiesto di immaginare di posizionarsi mentalmente in alcuni punti di piazza del Duomo e di descrivere cosa ricordassero di poter vedere, il risultato fu molto interessante perchè a prescindere da dove i soggetti si posizionavano nella piazza non erano mai in grado di menzionare i punti di riferimento presenti nello spazio di sinistra e questo lascia supporre che il neglect non è solo presente nel momento di percepire, ma anche durante la rappresentazione dell’azione. Qui trovi la pubblicazione scientifica.
Il riabilitatore attento saprà tradurre in esercizi i dati provenienti da questo quadro patologico, in quanto non esclusivo dell’ambito visivo, bensì coinvolge specialmente le informazioni somestesiche; aiutare il paziente a considerare di nuovo le informazioni provenienti dal corpo e ricorstruire la rappresentazione dell’azione sarà di importanza cruciale.
Di seguito riportiamo un esempio di un semplice test di barrage per poter identificare nel paziente con un’emiplegia sinistra, le difficoltà di esplorazione visiva. Ricordiamo che il test non è l’esercizio, ovvero la sua ripetizione non è da considerarsi terapeutica.
Cos'è L'anosognosia?
Un’altra sindrome caratteristica dei danni cerebrali a carico dell’emisfero destro cervello e quindi di un’emiplegia sinistra è proprio l’anosognosia, letteralmente la diffcoltà di riconoscere la propria condizione patologica. Il paziente potrebbe essere in grado di essere cosciente di aver diverse malattie tra cui anche l’ictus, ma quando deve considerare che queste abbiano prodotto un’alterazione del movimento a un lato del corpo, a un arto o più nello specifico al braccio, la mano, i pazienti colpiti iniziano a negare tale possibilità offrendo anche delle spiegazioni che apparentemente appaiono plausibili, ma che in in area clinica e scientifica vengono definite Confabulazioni. Il termine Anosognosia è stato coniato da Babinski nel 1914, tuttavia, tutt’oggi non sono ancora chiari quali fattori partecipino alla genesi di tale bizzarro disturbo. I terapisti esperti sanno che l’anosognosia può presentarsi anche sottoforma di diverse gravità e portare il paziente a non negare del tutto la patologia, ma semplicemente a sottostimare le proprie difficoltà e prendersi dei rischi che non dovrebbe provocando a volte cadute e perdite di equilibrio durante la deambulazione su tracciati complessi. In questo campo della fisioterapia è molto importante aiutare i familiari affinché tengano presente questi aspetti.
Quali sono le problematiche motorie del paziente emiplegico?
Nel paragrafo introduttivo studiando il termine dal punto di vista etimologico ci siamo soffermati sul problema della paralisi, ma dal punto di vista clinico la realtà del paziente con un’emiplegia è assai diversa persentando comunemente quella che può essere definita un’emiplegia spastica proprio per la presenza di spasticità. Il termine spasticità in letteratura viene sempre più messo in discussione a causa della complessità dei disturbi neurofisiologici che rappresenta, molti autori contestano l’inefficacia del termine in quanto la patologia mostrata dal paziente post ictus è il risultato di più disturbi neurofisiologici che non possono essere racchiusi in un termine unico. Questa intuizione veniva già condivisa dal medico italiano Carlo Perfetti nel corso degli anni ’70 che proponeva di scomporre la spasticità in 4 elementi distinti, quelli che a detta di Perfetti era stato possibile evidenziare fino a quel momento, ma che non escludeva che in futuro se ne sarebbero potuti evidenziare degli altri:
- Deficit di reclutamento di unità motorie
- Reazione Abnorme allo stiramento
- Abnorme Irradiazione
- Schemi elementari di movimento
Il deficit di reclutamento di unità motorie è solo uno degli elementi dello specifico motorio del paziente con emiplegia, gli altri elementi invece permettono al paziente di produrre dei “movimenti”, ma con caratteristiche patologiche. Il paziente emiplegico pertanto presenta dei gruppi muscolari ipertonici che reagiscono in modo riflesso senza poter essere coinvolti in modo intenzionale e funzionale nell’azione ed altri gruppi che invece si presentano paralizzati. La relazione tra emiplegia e spasticità è molto stretta e coinvolge la maggior parte dei pazienti colpiti da lesioni cerebrali in seguito a ictus. Nonostante sia chiaro che la spasticità e il deficit muscolare del paziente con emiparesi non sia da attribuire ai muscoli ma una disfunzione a livello superiore, è diffuso in riabilitazone un approccio di tipo muscolare ovvero rivolto a contenere i sintomi, o meglio gli effetti del danno neurologico, direttamente a livello muscolare, con manovre, ortesi, applicazione di mezzi fisici, farmaci miorilassanti e tossina botulinica.
Quali sono i sintomi di un’emiplegia sinistra?
Non è corretto parlare di sintomi di un’emiplegia, tanto sinistra quanto destra, perchè di per sé già lo specifico motorio del paziente con emiplegia è un segno di danni cerebrali. Nemmeno i quadri clinici di cui sopra come eminegligenza e anosognosia possono essere definiti sintomi. Il termine sintomo è possibile utilizzarlo in relazione alle cause principali di un’emiplegia che sono tutte quelle condizioni che producono dei danni cerebrali come un attacco ischemico, un’emorragia, un trauma cranico, un tumore.
Nel caso dei segni e sintomi di ictus cerebrale riportiamo l’efficace acronimio inglese F.A.S.T dove “F” indica la faccia che potrebbe essere interessata dalla paralisi e per questo apparire caduta dal lato opposto alla lesione cerebrale. “A” sta per arti, il soggetto che sta subendo un ictus in corso potrebbe avere debolezza muscolare ad uno o entrambi gli arti non riuscendo a sostenere e manipolare oggetti e a gestire i movimenti di gamba e piede. “S” sta per speech, che in inglese significa parola e suggerisce la possibile difficoltà nell’articolare la parola. “T” non fa parte dei sintomi veri e propri, ma indica il tempo, che insieme all’acronimo FAST stanno a indicare la necessità di chiamare i soccorsi appena possibile e informare l’equipe medica di soccorso della presenza di un possibile ictus in modo da permettere, in seguito alla diagnosi medica, il trasferimento del paziente in un ospedale dotato di Stroke Unit per ricevere cure e terapie specifiche in grado di aumentare le aspettative di sopravvivenza del paziente e ridurre i danni cerebrali e i loro esiti, emiparesi inclusa. A differenza di quanto ci si potrebbe aspettare, l’ictus potrebbe non avere tra i sintomi il dolore alla testa.
Quali sono le cause di un’emiplegia sinistra?
Come in più occasioni ripetuto, l’emiparesi al lato sinistro del corpo è causata da alterazioni cerebrali controlaterali. Ci riferiamo con il termine ictus in maniera generalizzata per unificare tutte le cause vascolari che lo determinano come ischemia, emorragia, rottura di un aneurisma o di M.A.V malformazione arterovenosa che a loro volta determinano uno stravaso ematico e quindi un’emorragia. Lesione dei tessuti cerebrali possono essere anche il risultato della presenza di una massa tumorale o gli esiti di un intervento chirurgico per la sua esportazione.
Quali sono le conseguenze di un’emiplegia sinistra?
Anche in questo caso è più adeguato parlare delle conseguenze di un ictus in generale. Fino adesso sono state menzionate le conseguenze che rientrano nella sfera motoria del paziente con emiparesi, perchè sono quelle che clinicamente appaiono immediatamente visibili al riabilitatore, tuttavia, i danni cerebrali conducono ancor prima di riflettersi in problemi motori, ad alterazione dei processi cognitivi. L’organizzazione motoria è il risultato di una complessa catena organizzativa che vede il muscolo solo come uno degli ultimi anelli, mentre alla base ci sono i processi cognitivi in grado di dare vita a tutte le componenti dell’azione, dalla pianificazione all’analisi del risultato finale. Un ictus danneggia il cervello e non i muscoli, rischia di rimanere solo una frase vuota se non viene accompagnata da un serie di azioni concrete da parte del riabilitatore durante gli esercizi. Lo studio dei processi cognitivi permette al fisioterapista di arricchire le proprie competenze con quelle che un tempo venivano definite come le “funzioni corticali superiori” e che sono fondamentali per il recupero in caso di emiparesi. Le conseguenze di un ictus che conduce a emiplegia del lato sinistro del corpo sono rappresentate da alterazioni cognitive della sfera dell’attenzione nei confronti del corpo e dello spazio, della percezione, della pianificazione del movimento e della memoria. Lo stesso paziente ritiene che le conseguenze del suo ictus siano esclusivamente motorie e che non abbia riportato alcun danno alle funzioni cognitive, avendo a sua detta mantenuto una buona memoria e tutta la sua intelligenza, è chiaro tuttavia che i processi cognitivi ai quali ci stiamo riferendo non coincidono con l’idea di intelligenza comunemente accettata, infatti è l’attenzione nei confronti del corpo e di alcune componenti dell’azione ad essere potenzialmente alterata, è la memoria delle sensazioni e del movimento, entrambi elementi cognitivi che il riabilitatore dovrà considerare nella riabilitazione in caso di emiparesi.
Quale riabilitazione per l'emiparesi sinistra?
In ambito scientifico e clinico l’emisfero destro del cervello ha ricevuto sempre meno attenzione e interesse perchè ritenuto il non dominante a differenza del sinistro sede invece del linguaggio e artefice del movimento della mano destra. Grazie allo psicologo russo A.R. Lurija che sfruttò la sua posizione privilegiata di medico di guerra durante il secondo conflitto mondiale per studiare i danni cerebrali focali causati da ferite da proiettile e questo gli permise di approfondire il ruolo dell’emisfero sinistro e fare luce su molte alterazioni cognitive caratteristiche del paziente emiplegico sinistro. Invitiamo il lettore più attento ad approfondire lo studio attraverso il testo “le funzioni corticali superiori” di Lurija per comprendere come gli esercizi riabilitativi non possano non considerare gli elementi cognitivi del malato. Il testo di Lurija veniva pubblicato in Italia nel 1967 e proprio in quegli anni il medico italiano Carlo Perfetti specializzato in clinica delle malattie nervose, si interessava di riabilitazione del soggetto con emiplegia seguendo le proposte di riabilitazione di quel periodo come Kabat e Bobath, ma soffermandosi su quest’ultima perchè secondo Perfetti con un’attinenza maggiore nei confronti della neurofisiologia. In quel periodo però molte branche del sapere iniziavano a considerare sempre in modo più approfondito il tema dei processi cognitivi, da quella psicologica a quella delle scienze di base come la neurologia e la neurofisiologia per questo il medico toscano iniziò a elaborare una nuova teoria riabilitativa che tenesse conto degli ultimi contributi in ambito di neuroscienze e che oggi viene conosciuto come Metodo Perfetti o più correttamente come Riabilitazione Neurocognitiva a cui spesso di aggiunge secondo Perfetti per distinguerla dalla terapia offerta in psicologia dove vengono presi in considerazione solo i processi cognitivi senza coinvolgere il corpo. L’approccio riabilitativo ideato da Perfetti rappresentava un cambio di paradigma in un panorama riabilitativo dove il movimento veniva studiato partendo dall’elemento muscolare e riflesso introducendo invece contenuti come i processi cognitivi e l’esperienza cosciente del malato. Se la frase precedente relativa al fatto che un ictus danneggia il cervello e non il muscolo risultava per lo meno ragionevole allora anche il ricorso a una riabilitazione che introduca nell’esercizio il ricorso all’attivazione delle funzioni cerebrali del malato sarà ritenuto allo stesso modo quanto meno ragionevole.
Risorse utili per il fisioterapista
Chi si occupa di fisioterapia e ogni giorno deve aiutare i propri pazienti colpiti da ictus per il loro recupero post ictus è alla continua ricerca di approfondimenti, corsi e bibliografia perchè è consapevole è necessario ampliare le proprie conoscenze sul recupero delle funzioni cerebrali e sulla riabilitazione per poter rendere i suoi trattamenti sempre più efficaci. Qui è presente la pagina della bibliografia principale utilizzata per il corso da riabilitatore neurocognitivo della nostra Accademia, mentre in quest’altra è possibile trovare la lista degli articoli scientifici più rilevanti che hanno permesso l’evoluzione della teoria neurocognitiva della riabilitazione di Carlo Perfetti. Nel canale Youtube dell’Accademia puoi vedere alcune video lezioni realizzate dai membri nel corso dove molti di questi articoli di base vengono spiegati e illustrati. Se sei interessato a formarti e certificarti con la Neurocogntive Academy puoi trovare tutte le informazioni sul nostro corso della durata di 2 anni in questa pagina del sito. Il corso è accessibile ai professionisti sanitari che svolgano attività nell’ambito della fisioterapia: Fisioterapista, Medico Fisiatra, TO terapista occupazionale.