Hola soy el fisioterapeuta marco kantun, Fisioterapeuta de stroke therapy revolution y alumno de la neurocognitive academy,  el dia de hoy hablaremos de un tema que resulta ser muy importante en el paciente que ha sufrido un acv o un ictus,  hablaremos de la espasticidad. 

¿Usted sabe qué es la espasticidad?

¿Por qué se da tras un ICTUS?

¿Cuáles son sus causas y Cómo se trata?

La espasticidad es un trastorno motor asociado a múltiples enfermedades y discapacidades. y su origen se encuentra en una alteración del sistema nervioso central que provoca un aumento del tono muscular dificultando y/o imposibilitando toda o parcialmente el movimiento de los músculos afectados.

La espasticidad forma parte de una de las principales consecuencias posterior a un ictus y es una característica distintiva de la hemiplejia tanto derecha como izquierda. Es un fenómeno que viene a menudo identificado como una “hipertonía muscular”. 

Cuando se habla de hemiplejia y de ictus cerebral hablar de espasticidad es una forma muy generalizada, y por lo tanto la hipertonía muscular, será el mayor problema a tratar.

La evolución de las ciencias neurocognitivas nos permite identificar dentro del complejo fenómeno de la espasticidad un conjunto de cuatro fenómenos y de elementos patológicos que se pueden tratar más fácilmente; La espasticidad es un  conjunto de los siguientes componentes de la motilidad elemental:

– Reacción anormal al estiramiento:

Sabemos que cuando golpeamos con un martillo de reflejo a nuestra rodilla, ésta se mueve por acción de reflejo, esto sucede por el estiramiento “rápido” de los receptores musculares y del tendón, pero sujetos con hemiplejía y  con espasticidad, la reacción es diferente: el reflejo de estiramiento de los receptores es anormal y se produce también con estiramientos leves y “lentos”.

En la evaluación del paciente hemipléjico, el dato más relevante que debe observarse, no es tanto la entidad de la espasticidad, sino la capacidad del paciente para controlarla.

De hecho, si en lugar de extender el codo sin preparación le pedimos al paciente que dirija su atención a la articulación que se va a mover, en este caso sea el codo, y se prepara dicho paciente para mover el codo, utilizando también la comparación con el otro codo, podemos comprobar si hay una respuesta diferente: en efecto el codo mostrará las diferentes posibilidades de movimiento.

Pero ¿de dónde viene la reacción anormal al estiramiento?

Consideremos el control de los músculos como si fuera confiado a “dos dueños”: uno relacionado con el control consciente, y por lo tanto con los procesos cognitivos como atención, memoria aprendizaje entre otros, y el otro “dueño” en cambio de tipo reflejo, que reacciona al estiramiento, por medio de una contracción contraria a la dirección del estiramiento.

Cuando ocurre una lesión al cerebro, como por ejemplo debido a una isquemia cerebral o hemorrágica, el dueño cortical (el consciente) pierde la capacidad de balancear la acción del dueño medular (el reflejo), el cual toma la ventaja.

Recordemos que debido a la diasquisis, se produce la inhibición dependiente de la sinapsis. La rehabilitación tiene la tarea fundamental de asegurarse que este proceso de competición estimule el control consciente de la organización motora, pero por desgracia, muy a menudo la fisioterapia incorrecta acentuará la espasticidad mediante el fortalecimiento muscular.

– Irradiación anormal

También este aspecto de la espasticidad lo encontramos en los sujetos sanos. De hecho la irradiación se utiliza para resolver un problema motor, por ejemplo, cuando se tiene que levantar una maleta pesada también el brazo opuesto participará en el movimiento.

Este es un ejemplo de irradiación que en el sujeto sano tiene una explicación funcional: servirá  para realizar la tarea de manera más eficiente.

Pero ¿qué pasa en el paciente hemipléjico? 

Debido a la irradiación, y por lo tanto a la espasticidad, la activación de músculos distintos a los directamente involucrados en la acción no son funcionales para acción misma, pero siempre son los mismos, por lo tanto no son variables. A menudo la espasticidad (en este caso la irradiación), invierte los músculos que están involucrados en los esquemas sinérgicos patológicos, un ejemplo es la flexión del brazo, cierre de la mano, la extensión de la pierna y supinación del pie. Por esta razón, sucede que, a consecuencia de un esfuerzo leve, a menudo se manifiesta la activación de estas sinergias, incluso durante el caminar es posible observar la flexión del brazo y el cierre de la mano, y la inclinación del pie hacia el borde exterior al punto que unos médicos recetan unos soportes rígidos, llamados resortes, que evitan este fenómeno.

También este aspecto de la espasticidad, la irradiación, es altamente susceptible al tratamiento de rehabilitación y las capacidades de aprendizaje para controlar este fenómeno. En realidad, si la rehabilitación se realiza de manera correcta desde los primeros días siguientes al ictus o accidente cerebrovascular, la espasticidad no debería aparecer o, en caso que aparezca, sólo sería en mínima parte.

– Deficiencia en el reclutamiento de unidades motoras

Se trata tal vez de uno de los aspectos más evidentes de la característica patológica del paciente hemipléjico y de la espasticidad, porque se refiere a la incapacidad de asumir la unidad motora (ósea de contraer los músculos).

En efecto representa uno de los elementos que generalmente el fisioterapeuta trata de recuperar primero a través del fortalecimiento muscular.

Pero este tipo de enfoque, definido “muscular”, no premia desde el punto de vista de la recuperación, por el primer motivo fundamental que la alteración del movimiento del paciente hemipléjico no nace de un problema de los músculos, porque la contracción muscular sólo representa uno de los aspectos de la compleja organización motora, a la base del que hay una compleja organización de nuestros procesos cognitivos.

Por lo tanto, si queremos recobrar la posibilidad de “contraer los músculos” o mejor dicho de organizar el movimiento, tendremos que actuar desde el punto de vista terapéutico sobre los procesos cognitivos, de aquí deriva el éxito de la Rehabilitación Neurocognitiva.

– Esquemas elementales de movimiento

Este otro elemento de la espasticidad puede ser explicado por el fenómeno de la diasquisis, sabemos en efecto que los primeros circuitos neuronales que se reactivan después de la lesión son los representados por circuitos sencillos, con pocas sinapsis. Un ejemplo es aquel de la elevación de la cadera durante la marcha, lo que se llama “marcha del segador”, este tipo de movimiento es un esquema simple de movimiento estereotipado, ya que, en última instancia, aparece cada vez que el sujeto tiende a hacer cualquier movimiento con la extremidad inferior.

También este aspecto de la espasticidad tiene que ser superado con el tratamiento de la rehabilitación, o como hemos dicho antes, haría falta hacer lo necesario para que no se manifieste, porque el aprendizaje de estos patrones cierra el aprendizaje de nuevas y más desarrolladas posibilidades de movimiento.

Desafortunadamente, a menudo, el error que se comete en rehabilitación es potenciar la espasticidad y dichos esquemas elementales de movimiento, porque como en el caso de la elevación de cadera permiten un desplazamiento más rápido del paciente, pero ese tipo de desplazamiento aún está lejos de poderse considerar una caminata de calidad.

En conclusión, tratar la espasticidad como un fenómeno único, sin tener en cuenta todos los elementos que la componen, no permite una correcta interpretación de la patología y lamentablemente lleva a realizar tratamientos inconscientes muy a la ligera, como el tratamiento con toxina botulínica, o el uso de férulas, resortes u otras órtesis, que normalmente constituyen un verdadero obstáculo para la recuperación funcional, potenciando los elementos patológicos como la espasticidad y en realidad no actúan sobre el problema real.

Entonces ¿Cómo debemos tratar la espasticidad?

Ahora vamos a dirigir nuestra atención sobre dos cuestiones fundamentales que deberían hacernos razonar sobre unos aspectos de la rehabilitación y de la espasticidad.-

1) El primero sera el accidente (ictus) cerebrovascular es el daño al cerebro y limita sus funciones cognitivas, no es un daño a los músculos, por lo que el tratamiento debe dirigirse hacia el cuerpo y los procesos cognitivos y no hacia los músculos.

2) La contracción muscular es sólo un aspecto de la organización motora, a la base del movimiento está nuestra capacidad de procesarlo a través de nuestras habilidades cognitivas, tales como percepción, atención, la memoria, el aprendizaje entre otros.

Así que para recuperar el movimiento es necesario recuperar estas facultades. La superación de la reactividad al estiramiento y a la espasticidad, permite que el rehabilitador guíe al paciente a aprender un movimiento cada vez más evolucionado. Esta explicación de uno de los elementos de la espasticidad, aunque sea incompleta, sirve como introducción a las diferencias que ofrece la terapia neurocognitiva con respecto a las otras propuestas de tratamiento fisioterapéutico.

Marco Antonio Kantun Chan

 

Publicación realizada por Fisioterapeuta de la Universidad del Valle de México

2 Comments

  1. Excelente expocision Marco, muy cierto todo lo que tu expones, lastimosamente donde trabajo se rehabilita de forma contraria al sistema neurocognitivo.

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