TEORÍA DE LA REHABILITACIÓN

Anaxágoras decía: “El hombre es el más inteligente de los animales porque tiene manos”, siendo contradicho por Aristóteles, quien decía; “El hombre tiene manos porque es el más inteligente de los animales”.

La Teoría es la estructura de conocimientos que tenemos sobre un tema, que nos permite elaborar problemas (para nosotros la recuperación del paciente), hipótesis (plantear soluciones) y dibujar nuestros ejercicios que son como nuestros experimentos.

Antes se pensaba que el movimiento dependía de la capacidad del ser viviente de contraer los músculos, por ende la patología era considerada como la falta de esta capacidad, siendo así… para el rehabilitador la única forma de recuperación era mejorar esta capacidad contráctil de los músculos. Después, gracias al desarrollo de la neurociencia gracias a Sherrington, Pavlov y la fisiología Rusa, hemos comprendido mejor el funcionamiento del reflejo condicionado e incondicionado, dando así lugar a las teorías neuromotoras, como Kabat, Brunnstrom, Bobath, teniendo como base que el movimiento es contruido por una organización jerárquica de los esquemas reflejos.

A raíz del comportamiento de sujetos vivos y despiertos, no solo se logró estudiar el movimiento a través de la parte muscular y refleja, sino también a través de su parte intencional, la que no sería posible sin la interacción de los procesos cognitivos, que nos ayudan a construir representaciones del movimiento.

LA MANO COMO PROBLEMA

Darle a la mano movimientos funcionales y de calidad ha sido un gran desafío, asumido por el doctor Carlo Perfetti, quien descubrió que a partir de tareas de reconocimiento (una estructura diferente de ejercicios) se empezaban a relajar la mano de estos pacientes.

FASES Y MECANISMOS DEL AGARRE

Es más complejo que el mecanismo del caminar, porque hay infinitas formas o maneras de agarre, donde participan diversos segmentos corporales pero sin una estructura definida.

Sistemafuncional del agarre (sistémico).- P.K Anochin, fisiólogo ruso, define al acto comportamental.

Cada vez que se realiza una acción, movido por una necesidad biológica, iniciaremos realizando una “síntesis de las aferencias” (informaciones que llegan a mi cuerpo, peso balance, distancia) para poder tomar una decisión, aquí es que se divide en dos rutas, el aceptador de la acción y el programa de acción (engrama motor), comparando si la previsión que se hizo del movimiento corresponde con la acción del mismo, y a través de la medición de los resultados podemos corregir nuestra acción o crear un nuevo acto comportamental. Es fundamental entender que como seres humanos no aprendemos de los errores, sino de la anticipación.


 

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ANÁLISIS NEUROCOGNITIVO

 

Teoría (Observación): La calidad de la recuperación, ya sea espontánea o guiada, depende de los procesos cognitivos que sean activados y de la modalidad de sus activaciones.

Ejemplo: En una disciplina deportiva, cuando el maestro te muestra lo que debes hacer, lo primero que haces es dirigir tu ATENCIÓN a los elementos fundamentales de su cuerpo para después reproducirlos, cuando logras percibirlos y aprenderlos, finalmente los reproduces en tu cabeza, no los haces fisicamente, solo los reproduces en tu imaginación (REPRESENTACIÓN).

La Percepción no solamente se basa en la sensibilidad superficial y profunda, sino también en cómo logras sentir cada una de las partes de tu cuerpo en el espacio.

 

SISTEMATIZACIÓN DEL AGARRE

  • ALCANCE: Reducir distancia entre nosotros y el objeto.

  • APROXIMACIÓN: Adaptación de nuestro cuerpo a la forma e intencionalidad del objeto (aún no se produce el agarre).

  • AGARRE: Interacción directa con el objeto

  • MANIPULACIÓN: Liberación de las superficies exploradoras de nuestro cuerpo que nos permiten manipular el objeto

INFORMACIONES

 

ESPACIALES (distancia y dirección)

DE CONTACTO (Hápticas, presión y peso)

 

Los procesos cognitivos nos ayudan a construir informaciones, que se integran (síntesis multisensorial) para crear el movimiento.

DESVIACIONES CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE HEMIPLÉJICO

  • Compensación: El paciente al realizar movimiento con su brazo, presenta una elevación del hombro y cuando intenta realizar el alcance para llegar al objeto, hay una sustitución del tronco por el mecanismo de flexión y extensión del codo.

Espasticidad:

  • Reacción Anormal al Estiramiento

  • Irradiaciones Anormales

  • Esquemas elementales de movimiento

  • Deficit en el reclutamiento de unidades motoras

Diasquisis: inhibición de la red neural (puede durar toda la vida)

  • Es un fenómeno sináptico

  • Retrocede antes de los circuitos paucisinápticos (refejos)

  • La inhibición es favorecida por estímulos débiles.

INTERPRETACIÓN DE LA PATOLOGÍA

  • Una interpretación muscular sería la falta de fuerza en un determinado grupo muscular, si nos quedamos a este nivel, los ejercicios irán destinados a aumentar la fuerza del paciente, mas sin embargo aumentarán también la espasticidad.

  • Una interpretación neuromotora, no solo toma en cuenta la falta de fuerza, sino también una alteración de los reflejos, destinando como tratamiento manipulaciones, posturas que ayudan al paciente a mejorar de forma pasiva, pero el cambio es a muy corto plazo.

  • Es mejor ayudar al paciente a lograr un control del movimiento a través del uso de sus procesos cognitivos, es decir que los haga de forma consciente.

ESCALAS.- Revelan un apego a la teoría neuromotora. 

  • Escala de Fugl Meyer

  • Barthel index

NUEvOS MODELOS DE MEDICIÓN

  • Relaxed hand (mano relajada).- Consiste en enseñarle al paciente a adaptar su mano con calidad a distintas superficies, nos permite estudiar la importancia del fenómeno de control antes de iniciar los primeros movimientos, en un proceso de rehabilitación que garantice movimientos de calidad, sin espasticidad.

  • Relajar la mano durante el ejercicio (5%)

  • Rejalar la mano, solo, sin ayuda (10%)

  • Adaptar la mano a distintas superficies (15%)

  • Mano relajada durante la comida (20%)

  • Mano relajada durante el deslizamiento (25%)

  • Reconoce los dedos (30%)

  • First movements (Primeros movimientos).- Los pacientes aprenden a realizar los primeros movimientos, enfoncándose en aprender y superar esas dificultades para aprender a fragmentar las partes de su brazo y su cuerpo en general, y generar de esta manera movimientos individuales sin necesidad de mover otras partes que no estén involucradas en la acción.

  • Mano relajada durante la flexión del codo (35%)

  • Mano relajada durante el movimiento hacia atrás (40%)

  • Mano relajada durante la extensión del codo (45%)

  • Mano relajada durante el movimiento hacia adelante (50%)

  • Lleva su mano relaja a su muslo (55%)

  • Lleva su mano relaja a la mesa (60%)

  • Mano abierta y hacia los lados mientras alcanza la taza (65%)

  • Advanced movements (Movimientos avanzados).- Aquí se encuentran los pacientes que tienen un repertorio mayor de actividades para realizar con su extremidad, y se trabajan directamente con situaciones más complejas, situaciones de la vida diaria, pero partiendo del punto de vista cognitivo, partiendo desde la intencionalidad. El paciente debe aprender y planificar las acciones que va a realizar, utilizando la comparación entre acciones y sensaciones con las otras extremidades, convirtiéndose en una persona neurocognitiva, un paciente capaz de analizar sus propios errores, y de manera implícita pueda aprender a solucionarlos.

EJERCICIOS

  • Tablero: Tabla de madera en la que se colocan diferentes figuras geométricas en alto relieve, usamos una venda para los ojos para omitir informaciones visuales, preparamos la mano del paciente flexionando todos los dedos, menos el índice y con la otra mano sostenemos su codo, finalmente deslizamos el dedo del paciente por las figuras, el paciente debe identificarlo.

  • Ejercicio de reconocimiento de los círculos: Se dibuja en una hoja diferentes círculos de diferentes diámetros, el paciente debe percibir el movimiento que percibe en su hombro e identificar la respuesta correcta.

  • Puente.- En este ejercicio se trabaja la pronosupinación del antebrazo para mejorar la aproximación, el paciente debe identificar las posiciones que adopta su antebrazo. Puede cubrirse la mano con ayuda de un cartón para evitar que el paciente la vea y se colocarán dibujos con cada una de las posiciones para que identifique la respuesta.

  • Ejercicio de diámetros.- Ayudamos al paciente a tener contacto con elementos con diferentes diámetros para que el paciente pueda reconocerlos, cuidando la buena manipulación de la mano para mantener el control de la espasticidad.

Rehabilitador neurocognitivo con más de 20 años de experiencia, alumno del profesor Perfetti, docente de la Universidad de la Sapienza Roma, director de la clínica de rehabilitación neurocognitiva Stroke therapy revolution y director de la Neurocognitive Academy.
Valerio Sarmati
Autor

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